Al Rettore dell'Università degli Studi di Firenze
e, p.c. Al Direttore del Dipartimento di ___________________________________________
(per i dipendenti che prestano attività assistenziale anche a:)
Al Direttore Generale dell’Azienda _________________________________________
Al Direttore della SOD __________________________________________________

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________ ORDINARIO / ASSOCIATO / RICERCATORE presso il Dipartimento di __________________________________________________ di questo Ateneo, 

CHIEDE

di usufruire del congedo ai sensi dell’art. 42 del D.Lgs 151/01
per il periodo dal_______________________al____________________________________
per il periodo dal_______________________al____________________________________
per: ________________________________________________________ (cognome nome)
codice fiscale _______________________________ rapporto di parentela _____________ 
A tal fine dichiara:

 che, nell’ordine di priorità fra familiari previsto dal D.Lgs 119/11, è il beneficiario perché i predetti in ordine di successione sono:
 mancanti
 deceduti
 affetti da patologia invalidante, come da certificazione allegata, riferita al
    Sig. ________________________________quale__________________
   Altro________________________________________________________

 che il disabile è inserito nello stato di famiglia del sottoscritto ed è con lo stesso convivente
 che il portatore di handicap non è ricoverato a tempo pieno
ovvero
 che il portatore di handicap è ricoverato a tempo pieno ma è richiesta l’assistenza da parte dei sanitari come da certificazione allegata

Allega: 
-	Certificazione di grave patologia come previsto dal D.Lgs 119/11
-	altra documentazione: _________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
-	copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore.

Il/La sottoscritto/a è consapevole che:
- è soggetto alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 D.P.R. 28.12.2000, n. 445);
- decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera qualora dal controllo effettuato dall’Amministrazione emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione (artt. 71 e 75 D.P.R. 28.12.2000, n. 445).;
- i dati forniti con autocertificazione saranno soggetti ad eventuale controllo da parte dell’Amministrazione.

Firenze, lì __________________
____________________________________
(firma)

INFORMATIVA IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI
ai sensi del Regolamento UE 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016.

L’informativa per il trattamento dei dati personali del personale docente, ricercatore, tecnico amministrativo strutturato dell’Università di Firenze è pubblicata sul sito di Ateneo al percorso Home page>Ateneo>Protezione dati, al seguente link: https://www.unifi.it/vp-11360-protezione-dati.html

Firenze, lì ________________________
                                                                           Per presa visione, il/la dichiarante

                                                             _____________________________________