_Luogo 	_, _data  ___________________

Al _Responsabile _Infortuni 
_e _p.c 	Al Direttore del Dipartimento di __________________
	_All’UP _Amministrazione _Personale  _Docente
 _e _Ricercatore 

_Il/La _sottoscritto/a

Cognome | Nome

Qualifica
professore ordinario/ professore associato/ ricercatore universitario/ ricercatore a tempo determinato 
regime di impegno:  pieno / definito  
determinato o indeterminato)

Nato a | Data di nascita
Codice fiscale | Cittadinanza | Stato civile
Residente in (via, piazza, n. civico) | Comune | Prov. | CAP
Domiciliato in (via, piazza, n. civico) | Comune | Prov. | CAP
Telefono abitazione | Cellulare | E-mail

_comunica _di _aver _subìto _un _infortunio _come _di _seguito _descritto:

Luogo dell’evento | Indirizzo (via, piazza, n. civico)
| Comune | Prov. | CAP

Data dell’evento
(GG/MM/AAAA)

Alle ore (HH:MM)

Data abbandono luogo
di lavoro
(GG/MM/AAAA)

Alle ore (HH:MM)

Dati relativi al certificato medico
(art. 53 del DPR n. 1124/1965 così come modificato dal D.Lgs. n. 151/2015 art. 21 comma 1 lett. b)

N. identificativo del
certificato

Data rilascio

Prognosi
(dal ….. al ….)

Area Risorse Umane

Descrizione dell’infortunio, con indicazione dettagliata delle modalità dell’evento e delle cause che hanno determinato il sinistro, con indicazione dell’ora di lavoro in cui è successo l’evento (es.
_1°, _2°…6° _ora _di _lavoro)

TESTIMONI
Cognome | Nome
Residente in (via, piazza, n. civico) | Comune | Prov. | CAP | Tel.
Cognome | Nome
Residente in (via, piazza, n. civico) | Comune | Prov. | CAP | Tel.

_In _caso _di _infortunio _causato _dalla _circolazione _di _veicoli _a _motore _e _di _natanti, _indicare:

PRIMO VEICOLO
Modello | Targa | Compagnia assicurativa
Dati del conducente
Cognome | Nome
Residente in (via, piazza, n. civico) | Comune | Prov. | CAP | Tel.
Dati del proprietario (se diverso dal conducente)
Cognome | Nome
Residente in (via, piazza, n. civico) | Comune | Prov. | CAP | Tel.

SECONDO VEICOLO
Modello | Targa | Compagnia assicurativa
Dati del conducente
Cognome | Nome
Residente in (via, piazza, n. civico) | Comune | Prov. | CAP | Tel.
Dati del proprietario (se diverso dal conducente)
Cognome | Nome
Residente in (via, piazza, n. civico) | Comune | Prov. | CAP | Tel.

Autorità di pubblica sicurezza intervenuta per i rilievi

_Si _allega _certificazione _medica.

Firma dell’infortunato

N.B: ai sensi di quanto previsto dal DPR n. 1124/1965 art. 52 si ricorda che “il lavoratore è obbligato a dare immediata notizia di qualsiasi infortunio che gli accada, anche se di lieve entità, al proprio datore di lavoro”

INFORMATIVA IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI ai sensi del Regolamento
UE 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016.

L’informativa per il trattamento dei dati personali del personale docente, ricercatore, tecnico amministrativo strutturato dell’Università di Firenze è pubblicata sul sito di Ateneo al percorso Home page>Ateneo>Protezione dati, al seguente link:  https://www.unifi.it/vp-11360-protezione-dati.html

Firenze, lì  	

Per presa visione, il/la dichiarante