Allegato 2
Modulo di candidatura

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE 
MODULO DI CANDIDATURA PER MOBILITA’ internazionale nell’ambito del programma Erasmus STAFF  
Bando anno 2023

DATI ANAGRAFICI 

COGNOME:________________________________ 

NOME: ___________________________________		MATRICOLA: ____________

DATA DI NASCITA: _____/_____/_____ 

C.F.: ______________________________________________________ 

DATI PROFESSIONALI 

STRUTTURA DI AFFERENZA___________________________________________________________

SEDE DI LAVORO:_________________________________________________________________

RESPONSABILE/DIRIGENTE DELLA STRUTTURA: __________________________________________

PRINCIPALI ATTIVITÀ SVOLTE:
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Attività : 
o	AMMINISTRATIVA	
o	TECNICO 	
o	ALTRO: ____________________

RECAPITI

E-MAIL UNIFI _____________________________________________________________

TEL. UFFICIO  ___________________ CELLULARE _____________________________________

PROGETTO ERASMUS STAFF TRAINING 

DESCRIZIONE DEL PROGETTO E TIPOLOGIA DELL’ATTIVITA’ DI FORMAZIONE PREVISTA:
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IMPATTO DELLA FORMAZIONE SULLE PROPRIE MANSIONI E CONTESTO LAVORATIVO DI AFFERENZA:

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ATTINENZA CON GLI OBIETTIVI DI STRUTTURA E DEL PIAO

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RICADUTA DELLA FORMAZIONE IN AMBITO ISTITUZIONALE: ASPETTI DI AMPLIAMENTO/CONSOLIDAMENTO DEI RAPPORTI INTERNAZIONALI FRA GLI ISTITUTI UNIVERSITARI COINVOLTI NEL PROGETTO DI MOBILITA’:

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ALTRE INFORMAZIONI UTILI CHE SI VOGLIONO FORNIRE AI FINI DELLA SELEZIONE

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DICHIARAZIONI 

− 	DICHIARO IN MERITO ALLE CONOSCENZE LINGUISTICHE (è obbligatorio barrare la casella di interesse)

□ DI ALLEGARE IL CERTIFICATO DELLA CONOSCENZA DELLA LINGUA DEL PAESE DI DESTINAZIONE, OVVERO DELLA LINGUA VEICOLARE UTILIZZATA PRESSO LA SEDE OSPITANTE PER L’ATTIVITÀ FORMATIVA DI LIVELLO ALMENO B2;

□ DI ESSERE MADRELINGUA DELLA LINGUA DEL PAESE DI DESTINAZIONE, O DELLA LINGUA VEICOLARE UTILIZZATA PRESSO LA SEDE OSPITANTE.

□ DI IMPEGNARMI A CONSEGNARE IL CERTIFICATO DI CONOSCENZA DELLA LINGUA DEL PAESE DI DESTINAZIONE, OVVERO DELLA LINGUA VEICOLARE UTILIZZATA PRESSO LA SEDE OSPITANTE PER L’ATTIVITÀ FORMATIVA DI LIVELLO ALMENO B2 E CONSEGNARLO PRIMA DELLA FIRMA DEL CONTRATTO DI MOBILITÀ, PENA ESCLUSIONE DALLA GRADUATORIA;

− 

− 	DICHIARO CHE (è obbligatorio barrare le caselle di interesse)

	x LA MOBILITÀ NON GRAVA ANCHE SU FONDI DI RICERCA

    x LA MOBILITÀ NON GRAVA ANCHE SU FONDI PROVENIENTI DALL’UE

	□ CHE SI TRATTA DI UNA STAFF WEEK O ALTRI EVENTI ORGANIZZATI

	□ È PREVISTA UNA QUOTA DI ISCRIZIONE
  
□ VIAGGIO GREEN

	□ EVENTUALE COFINANZIAMENTO SU FONDI NON UE e NON DI RICERCA

	DICHIARO DI AVER SVOLTO UNA PRECEDENTE ESPERIENZA DI FORMAZIONE NELL’AMBITO DEL PROGRAMMA LLP/ERASMUS STAFF TRAINING 	SI      NO    (barrare risposta)

_ PRECEDENTI ESPERIENZE ERASMUS TRAINING EFFETTUATE
       (indicare le precedenti esperienze luogo e data)

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− DICHIARO CHE LE INFORMAZIONI RESE NEL PRESENTE MODULO DI CANDIDATURA CORRISPONDONO A VERITA’, CONSAPEVOLE CHE LE DICHIARAZIONI MENDACI SONO PUNITE AI SENSI DEL CODICE PENALE E DELLE LEGGI SPECIALI IN MATERIA (d.p.r. 445 DEL 28/12/2000) 

DATA, _________________ 			FIRMA ___________________________________

FIRMA DEL RESPONSABILE/DIRIGENTE      __________________________________________ 

Eventuali annotazioni del Responsabile/Dirigente

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TRATTAMENTO DATI PERSONALI 
Ai sensi della d.lgs. n. 196/2003 si informa che l'Università degli studi di Firenze si impegna a rispettare il carattere riservato delle informazioni fornite dal candidato: tutti i dati forniti saranno trattati solo per le finalità connesse e strumentali al concorso ed alla eventuale gestione del periodo di mobilità, nel rispetto delle disposizioni vigenti. 

ALLEGATI ALLA DOMANDA DI CANDIDATURA 

•	Lettera di accettazione rilasciata dall’ente ospitante 
•	Mobility agreement 
•	Certificato di competenze linguistiche