Al Rettore dell'Università degli Studi di Firenze
e p.c. Al Direttore del Dipartimento di _________________________________________
e p.c. Al Presidente della Scuola di ___________________________________________
e p.c. Al Direttore dell’Azienda Ospedaliera ________________________ 

Il /la sottoscritto/a ________________________________________________________, ORDINARIO / STRAORDINARIO / ASSOCIATO presso il Dipartimento di ____________
____________________________________________________________, in possesso di ________ anni di anzianità di servizio 
CHIEDE
di essere collocato/a in congedo ai sensi dell'art. 10 della legge 18 marzo 1958, n. 311, richiamato dall'art. 17 del D.P.R. 11 luglio 1980, n. 382, per motivi di studio e/o ricerca scientifica all'estero _______________________________________ (indicare lo Stato estero), presso ___________________________________________________ (indicare l’istituzione), tenuto conto della data di inizio delle lezioni dei corsi per l'a.a. __________________, per il periodo dal ____________________ al ____________________  e
DICHIARA:
- di essere a conoscenza delle disposizioni di cui all'art. 65 del T.U. 10 gennaio 1957, n. 3 “Divieto di cumulo di impieghi pubblici” e assicura la propria volontà di ottemperarvi.
Designa a sostituirlo nella direzione del Dipartimento di ___________________________ _________________________ il Prof. _______________________________________, ai sensi dell’art. 81 del D.P.R. 4 marzo 1982, n. 371. 
Allega il programma dettagliato degli studi che intende svolgere durante il congedo.

Il/La sottoscritto/a è consapevole che:
- è soggetto alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 D.P.R. 28.12.2000, n. 445);
- decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera qualora dal controllo effettuato dall’Amministrazione emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione (artt. 71 e 75 D.P.R. 28.12.2000, n. 445).
Firenze, lì ______________________________
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                     (firma)

INFORMATIVA IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI ai sensi del Regolamento UE 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016.

L’informativa per il trattamento dei dati personali del personale docente, ricercatore, tecnico amministrativo strutturato dell’Università di Firenze è pubblicata sul sito di Ateneo al percorso Home page > Ateneo > Protezione dati, al seguente link: https://www.unifi.it/vp-11360-protezione-dati.html 

Firenze, lì ________________________
                                                                           Per presa visione, il/la dichiarante

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