Al Rettore dell'Università degli Studi di Firenze
e p.c. Al Direttore del Dipartimento di _________________________________________
e p.c. Al Presidente della Scuola di ___________________________________________
e p.c. Al Direttore dell’Azienda Ospedaliera ___________________________________ 

Il /la sottoscritto/a ________________________________________________________, ricercatore universitario a tempo indeterminato presso il Dipartimento di ______________
____________________________________________________________, in possesso di ________ anni di anzianità di servizio 
CHIEDE
di poter usufruire di un congedo per motivi di studio con/senza assegni , ai sensi dell’art. 8 della L. 18.3.58, n. 349, per il periodo dal ___________________ al ______________________  e
DICHIARA:
- che durante il periodo di congedo suddetto:
□ non godrà di altri emolumenti, oppure □ godrà: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
e che il suo recapito sarà il seguente: ________________________________________ _______________________________________________________________________ 
Allega il programma dettagliato degli studi che intende svolgere durante il congedo.
Il/La sottoscritto/a è consapevole che:
- è soggetto alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 D.P.R. 28.12.2000, n. 445);
- decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera qualora dal controllo effettuato dall’Amministrazione emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione (artt. 71 e 75 D.P.R. 28.12.2000, n. 445).
Firenze, lì ______________________________
______________________________ 
                     (firma)

INFORMATIVA IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI ai sensi del Regolamento UE 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016.

L’informativa per il trattamento dei dati personali del personale docente, ricercatore, tecnico amministrativo strutturato dell’Università di Firenze è pubblicata sul sito di Ateneo al percorso Home page > Ateneo > Protezione dati, al seguente link: https://www.unifi.it/vp-11360-protezione-dati.html 

Firenze, lì ________________________
                                                                           Per presa visione, il/la dichiarante

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