Al Direttore Generale dell'Università degli Studi di Firenze

e p.c. Al Direttore del Dipartimento di ___________________________________________

         Al Direttore del DAI _____________________________________________________
         Al Direttore della SOD  __________________________________________________

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________ ORDINARIO / ASSOCIATO / RICERCATORE / RICERCATORE A TEMPO DETERMINATO  per il settore scientifico-disciplinare _______________________ presso il Dipartimento di ________________________________________________________ di questo Ateneo,
CHIEDE
di poter usufruire di n. ________ giorni di permesso retribuito per lutto, ai sensi dell’articolo 4, 1° comma della legge 8 marzo 2000, n. 53, per il periodo dal ______________________ al ____________________________. 

A tal fine, ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, 

DICHIARA

sotto la propria responsabilità che il/la Sig./a ________________________________, nato/a a _________________________________________ il __________________ 
□ coniuge
□ parente entro il secondo grado [specificare] _________________________________ 
□ parente affine di primo grado [specificare] __________________________________ 
□ convivente, come risultante da certificazione anagrafica

è deceduto/a in data _______________ nel Comune di ____________________________
_________________________________.
Firenze, lì ______________________________

_____________________________*

* Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto oppure sottoscrivere e allegare copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. In caso di documento non più valido il dipendente deve dichiarare, nella fotocopia dello stesso, che i dati in esso contenuti non hanno subito variazioni dalla data di rilascio. (art. 38 DPR 445/00).

INFORMATIVA IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI ai sensi del Regolamento UE 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016.

L’informativa per il trattamento dei dati personali del personale docente, ricercatore, tecnico amministrativo strutturato dell’Università di Firenze è pubblicata sul sito di Ateneo al percorso Home page>Ateneo>Protezione dati, al seguente link: https://www.unifi.it/vp-11360-protezione-dati.html 

Firenze, lì ________________________
                                                                           Per presa visione, il/la dichiarante

                                                             _____________________________________