Al Rettore dell'Università degli Studi di Firenze
e, p.c. Al Direttore del Dipartimento di ___________________________________________
(per i dipendenti che prestano attività assistenziale anche a:)
Al Direttore Generale dell’Azienda _________________________________________
Al Direttore della SOD __________________________________________________

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________ ORDINARIO / ASSOCIATO / RICERCATORE presso il Dipartimento di __________________________________________________ di questo Ateneo, 

CHIEDE

di usufruire, ai sensi dell’art. 33 della legge 104/92, di:

•	 n. ___ giorni di permesso mensile

per: ________________________________________________________ (cognome nome)
codice fiscale ________________________________ rapporto di parentela ____________ nato a _____________________________________ il __________________ residente in 
________________________________ via _____________________________________
e s’impegna a fornire all’inizio di ogni mese alla Struttura (Dipartimento e SOD in caso di attività assistenziale) la programmazione dei permessi richiesti. 
A tal fine dichiara:
 che il portatore di handicap grave non è ricoverato a tempo pieno, ovvero
 che il portatore di handicap grave è ricoverato a tempo pieno con le seguenti deroghe:
 deve effettuare visite e terapie al di fuori della struttura, che non sono garantite dalla stessa, come documentato da idonea certificazione ovvero
 necessita di assistenza da parte di un familiare, come da richiesta dei sanitari della struttura ovvero
 si trova in uno stato vegetativo persistente e/o con prognosi infausta a breve termine;
 che l’altro genitore: cognome _____________________   nome ____________________                                                   
          ❑ è lavoratore dipendente presso ________________      Indirizzo_______________. tel._______________
          ❑ svolge lavoro autonomo 
          ❑ non svolge attività lavorativa
 di essere consapevole che, producendo un verbale provvisorio dell’ASL o una certificazione dello specialista dopo 45 gg. dalla richiesta all’INPS, nel caso del non riconoscimento dell’handicap in situazione di gravità da parte della Commissione Medica di Verifica, l’Amministrazione provvederà al recupero di quanto già usufruito a titolo di permessi per la Legge 104/92;
 il/la sottoscritto/a si impegna a comunicare all’Unità di Processo “Amministrazione del Personale Docente e Ricercatore”, eventuali variazioni delle notizie o delle situazioni precedentemente dichiarate

Allega: 
-	certificato della competente A.S.L. (o eventuale certificazione provvisoria) che attesti la presenza di una minorazione rientrante nella definizione di handicap di cui al comma 3 dell’art. 3 della Legge 104/92, CON SITUAZIONE DI GRAVITA’
-	altra documentazione: _________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
-	copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore.

Il/La sottoscritto/a è consapevole che:
- è soggetto alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 D.P.R. 28.12.2000, n. 445);
- decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera qualora dal controllo effettuato dall’Amministrazione emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione (artt. 71 e 75 D.P.R. 28.12.2000, n. 445).;
- i dati forniti con autocertificazione saranno soggetti ad eventuale controllo da parte dell’Amministrazione.

Firenze, lì __________________
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(firma)

INFORMATIVA IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI ai sensi del Regolamento UE 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016.

L’informativa per il trattamento dei dati personali del personale docente, ricercatore, tecnico amministrativo strutturato dell’Università di Firenze è pubblicata sul sito di Ateneo al percorso Home page>Ateneo>Protezione dati, al seguente link: https://www.unifi.it/vp-11360-protezione-dati.html

Firenze, lì ________________________
                                                                           Per presa visione, il/la dichiarante

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