Al Direttore Generale dell'Università degli Studi di Firenze
Al Direttore del Dipartimento di ________________________________________ 
e, p.c.   Al Direttore Generale dell’Azienda ______________________________________

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________ ORDINARIO / ASSOCIATO / RICERCATORE presso il Dipartimento di ____________ _______________________________ di questo Ateneo,
COMUNICA
che fruirà di n.________ giorni di permesso retribuito il ____________________ ovvero dal _______________________ al _____________________ poiché, in occasione delle consultazioni elettorali/referendarie del ________________________, sarà componente della sezione elettorale n. _____ di __________________________ in qualità di:
□	Presidente di seggio
□	Scrutatore
□	Segretario
□	Rappresentante dei candidati nei collegi uninominali e di lista o di gruppo di candidati
□	Rappresentante dei partiti o gruppi politici e dei promotori del referendum.

ALLEGA copia dell’atto di nomina.

Il/la sottoscritto/a si impegna a produrre al suo rientro in servizio l’attestazione rilasciata dal Presidente della sezione elettorale n. _____ di ______________________________, comprovante l’esercizio delle funzioni di componente del seggio e la durata delle operazioni elettorali/referendarie.

Il/la sottoscritto/a è consapevole che:
- è soggetto/a alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (articolo 76 del D.P.R. 445/2000);
- decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera qualora dal controllo effettuato dall’Amministrazione emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione (artt. 71 e 75 D.P.R. 28.12.2000, n. 445).

Firenze, lì ______________________________

_____________________________*

* Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto oppure sottoscrivere e allegare copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. In caso di documento non più valido il dipendente deve dichiarare, nella fotocopia dello stesso, che i dati in esso contenuti non hanno subito variazioni dalla data di rilascio. (art. 38 DPR 445/00).

INFORMATIVA IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI ai sensi del Regolamento UE 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016.

L’informativa per il trattamento dei dati personali del personale docente, ricercatore, tecnico amministrativo strutturato dell’Università di Firenze è pubblicata sul sito di Ateneo al percorso Home page>Ateneo>Protezione dati, al seguente link: https://www.unifi.it/vp-11360-protezione-dati.html 

Firenze, lì ________________________
                                                                           Per presa visione, il/la dichiarante

                                                             _____________________________________