MODULO RICHIESTA UTILIZZO SPAZI DI ATENEO

Al Magnifico Rettore 
dell'Università degli Studi di Firenze 

Il sottoscritto __________________________________________ 
in qualità di _________________________________________________________________________________________ 
tel _________________________ email _____________________________________________________________ 
chiede l'utilizzo di spazi presso il: 
☐	Plesso: (dettagliare indirizzo della struttura universitaria)  _____________________________________________________________________
☐	Altro (specificare) _____________________________________________________________________________________________________________ 
come di seguito dettagliato: 

Ai fini dei futuri contatti indico come referenti per l'organizzazione dell'evento i seguenti nominativi 

•	__________________________________________________ 

Tel ________________________ Email ___________________________________________________ 

•	__________________________________________________ 

Tel ________________________ Email ___________________________________________________

•	 __________________________________________________ 

Tel ________________________ Email ___________________________________________________ 

In relazione all'evento organizzato si dichiara inoltre che il sottoscritto ________________________________________________ in qualità di _________________________________ si impegna ad assumere e rispettare tutti gli oneri propri del datore di lavoro quanto alla prevenzione e protezione dei lavoratori 

☐	ACCONSENTO 
☐	NON ACCONSENTO 

In riferimento ai costi da sostenere si conferma che gli organizzatori si faranno carico di tutte le spese necessarie per l’utilizzo della struttura universitaria (sorveglianza -obbligatoria da 30 min. prima a 30 min. dopo la fine dell'iniziativa- pulizie, utenze ecc.) e che il preventivo di spesa dovrà essere intestato a: 

Nome e cognome/Ragione sociale ________________________________________________________________________ Via/Piazza ________________________________________________________________ n° ________ CAP ___________ 
Comune_________________________________Città________________________________________Provincia_______
CF/PI ____________________________________________________

Si rende noto che i preventivi di spesa, in particolare quelli previsti per le utenze, verranno inviati non prima di 3 mesi dall'inizio dell'evento. Tale vincolo si rende necessario a causa dell'instabilità dei mercati energetici che rendono molto complesso quantificare in maniera congrua i costi da sostenere. 

		    
Data ______________________		    Firma ____________________________________________

NB: Si ricorda che prima e dopo l'evento è necessario stampare gli ALLEGATI 1 e 2, compilarli e consegnarli al front-office di riferimento. 

VERBALE DI PRESA VISIONE DELLA STRUTTURA 

Da compilare prima dell'evento 
e consegnare al front-office di riferimento 

ALLEGATO 1

Il sottoscritto__________________________________________________________________ 
in qualità di Responsabile dell'evento a carattere temporaneo dal titolo________________________________________ autorizzato dal Magnifico Rettore dell'Università degli Studi di Firenze e/o dal Dirigente Area servizi Economali Patrimoniali e logistici in data________________ ad utilizzare lo spazio di Ateneo nella sede_________________________________ sita in ___________________________ Via/Piazza_____________________________________________ _n°______ 
per la realizzazione dell'evento sopra menzionato che si svolgerà in data________________ 

DICHIARA 

•	Al momento della presa in consegna dei locali, di aver preso visione della suddetta struttura, degli arredi e delle attrezzature in essa custodite e di aver riscontrato l'integrità delle stesse. 

•	Di rispettare tutte le norme vigenti in materia antinfortunistica, prevenzione incendi, primo soccorso e sicurezza 
degli ambienti e dei lavoratori e che nel corso di svolgimento dell'evento non saranno utilizzate sostanze infiammabili o pericolose e non sarà consentito fumare. 

      Luogo e Data 		 Firma

______________________________                                                  _________________________

VERBALE DI CONSTATAZIONE FINALE 

Da compilare alla fine dell'evento 
e consegnare al front-office di riferimento 

ALLEGATO 2

Il sottoscritto__________________________________________________________________ 
in qualità di Responsabile dell'evento a carattere temporaneo dal titolo________________________________________ autorizzato dal Magnifico Rettore dell'Università degli Studi di Firenze e/o dal Dirigente Area servizi Economali Patrimoniali 
e logistici in data________________ ad utilizzare lo spazio di Ateneo nella sede_______________________________ sita in ___________________________ Via/Piazza_____________________________________________ _n°______ 
per la realizzazione dell'evento sopra menzionato che si svolgerà in data________________ 

DICHIARA 

☐	Di riconsegnare la suddetta struttura, gli arredi e le attrezzature in essa custodite nell'esatto stato in cui sono
state affidate prima dell'evento. 

☐	Di riconsegnare la suddetta struttura, gli arredi e le attrezzature in essa custodite con i seguenti danneggiamenti non riscontrati prima dell'evento: 

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Secondo quanto dichiarato e riscontrato gli organizzatori si impegnano a versare all'Ateneo Fiorentino l'importo stimato dall'Amministrazione Universitaria come congruo risarcimento delle spese di riparazione. La somma stimata deve essere risarcita entro 15 giorni dal ricevimento della nota ufficiale.

      Luogo e Data 		 Firma

______________________________                                                  _________________________