MODULO RICHIESTA UTILIZZO SPAZI DI ATENEO

Al Magnifico Rettore 
dell'Università degli Studi di Firenze 

SEZIONE A: dettaglio evento

Il sottoscritto __________________________________________ 
in qualità di Direttore di Dipartimento 	____________________________________________________________________ 
Tel _________________ Email _____________________________________________________________________ 
chiede l'utilizzo 
☐	Ordinario in orario di apertura della struttura
☐	Straordinario in orario di chiusura della struttura (in tal caso completare anche la "Sezione B") 
di spazi presso il: 
☐	Plesso: (dettagliare indirizzo della struttura universitaria)  _____________________________________________________________________
☐	Altro (specificare) _____________________________________________________________________________________________________________ 
come di seguito dettagliato: 

Ai fini dei futuri contatti indico come docenti referenti per l'organizzazione dell'evento i seguenti nominativi 

•	__________________________________________________ 

Tel ________________________ Email ___________________________________________________ 

•	__________________________________________________ 

Tel ________________________ Email ___________________________________________________ 

SEZIONE B: utilizzo straordinario di spazi di ateneo 

In caso di richiesta di utilizzo spazi in orario di chiusura delle strutture (straordinario) si dichiara che 

☐	è prevista la presenza in servizio di personale tecnico amministrativo assegnato al dipartimento 
☐	NON è prevista la presenza in servizio di personale tecnico amministrativo assegnato al dipartimento 

In relazione all'evento organizzato si dichiara inoltre che il sottoscritto ________________________________________________ in qualità di Direttore di Dipartimento_________________________________ si impegna ad assumere e rispettare tutti gli oneri propri del datore di lavoro quanto alla prevenzione e protezione dei lavoratori 

☐	ACCONSENTO 
☐	NON ACCONSENTO 

In riferimento ai costi da sostenere si conferma che gli organizzatori si faranno carico di tutte le spese necessarie per l'apertura straordinaria (sorveglianza - obbligatoria da 30 min. prima a 30 min. dopo la fine dell'iniziativa - pulizie, utenze ecc.) e che il preventivo di spesa dovrà essere intestato a: 

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Si rende noto che i preventivi di spesa, in particolare quelli previsti per le utenze, verranno inviati non prima di 3 mesi dall'inizio dell'evento. Tale vincolo si rende necessario a causa dell'instabilità dei mercati energetici che rendono molto complesso quantificare in maniera congrua i costi da sostenere. 

		    Firma 
Data ______________________		    Direttore di Dipartimento ____________________________________________

NB: Si ricorda che prima e dopo l'evento è necessario stampare gli ALLEGATI 1 e 2, compilarli e consegnarli al front-office di riferimento. 

VERBALE DI PRESA VISIONE DELLA STRUTTURA 

Da compilare prima dell'evento 
e consegnare al front-office di riferimento 

ALLEGATO 1 

Il sottoscritto__________________________________________________________________ 
in qualità di Responsabile dell'evento a carattere temporaneo dal titolo________________________________________ autorizzato dal Magnifico Rettore dell'Università degli Studi di Firenze e/o dal Dirigente Area servizi Economali Patrimoniali e logistici in data________________ ad utilizzare lo spazio di Ateneo nella sede_________________________________ sita in ___________________________ Via/Piazza_____________________________________________ _n°______ 
per la realizzazione dell'evento sopra menzionato che si svolgerà in data________________ 

DICHIARA 

•	Al momento della presa in consegna dei locali, di aver preso visione della suddetta struttura, degli arredi e delle attrezzature in essa custodite e di aver riscontrato l'integrità delle stesse. 

•	Di rispettare tutte le norme vigenti in materia antinfortunistica, prevenzione incendi, primo soccorso e sicurezza 
degli ambienti e dei lavoratori e che nel corso di svolgimento dell'evento non saranno utilizzate sostanze infiammabili o pericolose e non sarà consentito fumare. 

Luogo e Data 	Firma 

VERBALE DI CONSTATAZIONE FINALE 

Da compilare alla fine dell'evento 
e consegnare al front-office di riferimento 

ALLEGATO 2 

Il sottoscritto__________________________________________________________________ 
in qualità di Responsabile dell'evento a carattere temporaneo dal titolo________________________________________ autorizzato dal Magnifico Rettore dell'Università degli Studi di Firenze e/o dal Dirigente Area servizi Economali Patrimoniali 
e logistici in data________________ ad utilizzare lo spazio di Ateneo nella sede_______________________________ sita in ___________________________ Via/Piazza_____________________________________________ _n°______ 
per la realizzazione dell'evento sopra menzionato che si svolgerà in data________________ 

DICHIARA 

☐	Di riconsegnare la suddetta struttura, gli arredi e le attrezzature in essa custodite nell'esatto stato in cui sono
state affidate prima dell'evento. 

☐	Di riconsegnare la suddetta struttura, gli arredi e le attrezzature in essa custodite con i seguenti danneggiamenti non riscontrati prima dell'evento: 

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Secondo quanto dichiarato e riscontrato gli organizzatori si impegnano a versare all'Ateneo Fiorentino l'importo stimato dall'Amministrazione Universitaria come congruo risarcimento delle spese di riparazione. La somma stimata deve essere risarcita entro 15 giorni dal ricevimento della nota ufficiale.

      Luogo e Data 		 Firma

______________________________                                                  _________________________