Modulo di candidatura

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE 
MODULO DI CANDIDATURA PER MOBILITA’ internazionale nell’ambito del programma Erasmus+, 
Azione KA1 A.A. 2015/2016

DATI ANAGRAFICI 

COGNOME:_______________________________ 

NOME:___________________________________		MATRICOLA:____________

LUOGO DI NASCITA: __________________________ (______)

DATA DI NASCITA: _____/_____/_____ 

CITTADINANZA:__________________________

C.F.: ______________________________________________________ 

INDIRIZZO DI RESIDENZA: ____________________________________________________N° ____

CAP _________ CITTÀ_______________________ (____) CELL. ___________________________

DATI PROFESSIONALI 

UFFICIO____________________________________________________________________________

SEDE DI LAVORO:_________________________________________________________________

PRINCIPALI ATTIVITÀ SVOLTE:
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AREA : 
o	AREA TECNICA 	
o	AREA TECNICO SCIENTIFICA	
o	AREA ELABORAZIONE DATI 

E-MAIL UNIFI ___________________________________________________________________ 

TEL. UFFICIO. ______________________________ 

DATI ERASMUS/STAFF TRAINING (PROGRAMMA DI LAVORO) 

TIPOLOGIA DELL’ATTIVITA’ DI FORMAZIONE PREVISTA: 

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OBIETTIVI DELLA MOBILITÀ E RICADUTA DELLA FORMAZIONE NEL PROPRIO CONTESTO LAVORATIVO 

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RICADUTA DELLA FORMAZIONE IN AMBITO ISTITUZIONALE :
ASPETTI DI AMPLIAMENTO/CONSOLIDAMENTO DEI RAPPORTI INTERNAZIONALI FRA GLI ISTITUTI UNIVERSITARI COINVOLTI NEL PROGETTO DI MOBILITA’ 

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ALTRE INFORMAZIONI UTILI CHE SI VOGLIONO FORNIRE AI FINI DELLA SELEZIONE

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DICHIARAZIONI 

− DICHIARO DI AVER SVOLTO UNA PRECEDENTE ESPERIENZA DI FORMAZIONE NELL’AMBITO DEL PROGRAMMA LLP/ERASMUS STAFF TRAINING 	SI  NO 

− DICHIARO CHE LE INFORMAZIONI RESE NEL PRESENTE MODULO DI CANDIDATURA CORRISPONDONO A VERITA’, CONSAPEVOLE CHE LE DICHIARAZIONI MENDACI SONO PUNITE AI SENSI DEL CODICE PENALE E DELLE LEGGI SPECIALI IN MATERIA (d.p.r. 445 DEL 28/12/2000) 

DATA, _________________ FIRMA ___________________________________

FIRMA RESPONSABILE___________________________ 

TRATTAMENTO DATI PERSONALI 
Ai sensi della d.lgs. n. 196/2003 si informa che l'Università degli studi di Firenze si impegna a rispettare il carattere riservato delle informazioni fornite dal candidato: tutti i dati forniti saranno trattati solo per le finalità connesse e strumentali al concorso ed alla eventuale gestione del periodo di mobilità, nel rispetto delle disposizioni vigenti. 

ALLEGATI ALLA DOMANDA DI CANDIDATURA 

1)	Lettera di accettazione rilasciata dall’ente ospitante 
2)	Mobility agreement in inglese (all. 1 bando) 
3)	Curriculum vitae
4)	Modello di autovalutazione delle conoscenze/competenze linguistiche