MODELLO C
Al Rettore dell'Università degli Studi di Firenze
Al Direttore del Dipartimento di ________________________________________ 
e, p.c.   Al Direttore Generale dell’Azienda ______________________________________
Comunicazione delle attività non soggette ad autorizzazione
Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________, in servizio presso questo Ateneo in qualità di _____________________________________ in regime di impegno a tempo _______________ (indicare pieno o definito) presso il Dipartimento di _____________________________________________________________ 
PRESO ATTO
di quanto previsto nel Protocollo di intesa con l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi in materia di autorizzazioni al personale docente universitario in afferenza assistenziale;
COMUNICA
(almeno 20 giorni prima dell’inizio dell’attività)
il conferimento da parte di __________________________________________________ (denominazione ente) □ pubblica amministrazione □ soggetto privato ________________________________________________________ (indicare sede legale) ___________________________________________________________ (indicare C.F./P.I)
di un incarico:
□ a titolo gratuito 
□ con copertura/rimborso spese ______________ (indicare la tipologia delle spese coperte, es. viaggio, vitto, etc. o l’eventuale importo)
□ con compenso lordo pari a ______________ (obbligatorio, anche presunto)1
oppure, in alternativa 
□ con compenso lordo pari a ______________ (obbligatorio, anche presunto)1 cui dichiara di rinunciare optando per la sua devoluzione al Dipartimento Universitario di afferenza.
DICHIARA CHE
•	l’incarico proposto ha per oggetto la seguente attività (descrivere dettagliatamente l’attività da svolgere, allegare lettera di incarico, programma dell’evento comprensivo dello sponsor eventualmente presente e comunque ogni documentazione ritenuta utile ai fini della valutazione): 
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
che verrà svolta per un periodo dal ____________ al ____________(indicare l’assenza dal servizio con giorno, mese e anno), con un impegno previsto di n. _____ ore, presso _________________________________________________________________________
•	ai fini della contabilizzazione oraria, per tale attività usufruirà di (barrare una delle caselle seguenti):
□ ferie   (obbligatorio per incarichi retribuiti)     	□ recupero ore 
□ ore per attività congressuale	     □ attività fuori sede	
•	non sussistono cause di incompatibilità di diritto e di fatto con le attività svolte, ivi comprese quelle assistenziali;
•	l’incarico in questione non comporta, per quanto a sua conoscenza, una situazione di conflitto di interessi, anche potenziale, con l’Università degli Studi di Firenze e con l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, è svolto al di fuori dei locali universitari/ospedalieri e non comporta l’utilizzo di apparecchiature, risorse finanziarie e strumenti della struttura di appartenenza o di altra struttura dell’Ateneo/Azienda Ospedaliero-Universitaria.

DICHIARA, altresì,
•	□ di non aver partecipato    □ di aver partecipato (ditta____________________, servizio/prodotto_________________________) nel biennio precedente, a collegi tecnici e/o commissioni di aggiudicazione di beni/servizi per AOUC.
Si impegna, inoltre, a comunicare tempestivamente ogni variazione relativa all’incarico in questione (modalità, svolgimento, durata).
Il/La sottoscritto/a è consapevole che:
- è soggetto alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 D.P.R. 28.12.2000, n. 445).
Firenze, lì __________________
____________________________________
(firma)

Parere del Responsabile* che attesta la non interferenza dell’attività oggetto dell’incarico con il regolare svolgimento del servizio.

Data………………………    Timbro e Firma………………………………………………………

*per Responsabile si intende il Direttore della SOD/UO, il Direttore Dipartimento/Area; Il DA/DS/DG	

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Titolare del trattamento: Università degli Studi di Firenze

Responsabile del trattamento: Dott.ssa Eva Furini – Tel. 055/2757612 – Fax  055/2756346.

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Firenze, lì _________________
                                                                           Per presa visione, il dipendente

                                                             _____________________________________