Al Magnifico Rettore dell’Università degli Studi di Firenze
Segreteria Amministrativa Post Laurea  -  Via Valori, n. 9 - 50132 Firenze

                                                                                I DATI RICHIESTI DALL’UNIVERSITÀ SONO RACCOLTI IN CONFORMITÀ AL D.LGS. 30 GIUGNO 2003, N. 196

Anno Accademico 2012-2013

                                                                                          Compilare in ogni sua parte scrivendo esclusivamente a macchina o in stampatello

Oggetto:	Domanda di partecipazione alla prova di ammissione alla “SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN BENI STORICO-ARTISTICI”
La/il sottoscritta/o

			
(cognome)	( nome)	(data di nascita)	

			
(comune di nascita)	( provincia o stato di nascita	(cittadinanza)	

	
( c.a.p.)	(comune di residenza)	(provincia)	(Via/piazza)	

			
(Indicare il motivo di rilascio del permesso di soggiorno)	(telefono cell.)	(telefono)	

	
(e-mail)	
curriculum  prescelto:______________________________________________________________________________________________________________
CHIEDE
di essere ammessa/o alle prove di selezione in oggetto. A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all’art. 46 “dichiarazioni sostitutive di certificazione” del D.P.R. 445/2000 e consapevole che, qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ed inoltre incorre nelle sanzioni penali previste per le false dichiarazioni previste dall’art.  76, del D.P.R. citato, 
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’ DI
a)	essere a conoscenza delle norme e dei termini previsti dal bando per l’Anno Accademico 2012-2013;
b)	essere a conoscenza che nel caso sia accertata la non veridicità di quanto dichiarato, fermo restando le responsabilità penali in caso di dichiarazioni false, comporterà l’automatica esclusione dalla graduatoria e la conseguente impossibilità di iscriversi;
c)	 avere  non avere (barrare la casella corrispondente), per l’anno accademico 2012-2013, presentato altre domande di ammissione presso altre Sedi universitarie;
d)	autorizzare l’Università al trattamento dei propri dati personali relativi al presente procedimento per fini istituzionali dell’Università, in conformità al D. Lgs. 196/2003, nonché al “Regolamento di attuazione del codice di protezione dei dati personali in possesso dell’Università degli Studi di Firenze”, emanato con D.R. 7 luglio 2004, n. 449, così come modificato dal D.R. 29 dicembre 2005, n. 1177. Pertanto ai sensi dell’art. 11 del Regolamento su richiamato, lo studente è a conoscenza che il trattamento dei dati personali avverrà solo per fini istituzionali e nei limiti di legge.

allega:
	Allegato A) autocertificazione o certificato di laurea posseduto con indicazione degli esami sostenuti e titolo della tesi discussa e dei voti riportati.
 Allegato B)   dichiarazione sostitutiva che tutte le copie delle pubblicazioni,  dei titoli e documenti presentate sono conformi agli originali.
	Attestazione dell’avvenuto versamento di euro 15.00, effettuato sul C.C. postale n. 2535, intestato a Università degli Studi di Firenze, Servizio Tesoreria – P.zza S. Marco, 4-Firenze, causale: “Contributo spese di organizzazione e gestione della prova di ammissione alla Scuola di S. in Beni Storico Artistici, a. a. 2012-2013”.

  Fotocopia di un valido documento di riconoscimento.

 I cittadini non comunitari legalmente soggiornanti in Italia devono allegare copia della ricevuta dell’istanza di permesso di soggiorno rilasciata da Poste Italiane, accompagnata da copia del passaporto con lo specifico visto d’ingresso per motivi non turistici, rilasciato dalla competente Autorità, oppure copia del permesso di soggiorno in corso di validità. 

 I cittadini comunitari e i cittadini non comunitari legalmente soggiornanti in Italia che hanno conseguito il titolo di studio richiesto in un Paese diverso dall’Italia devono allegarne copia del titolo di studio tradotto in lingua italiana, legalizzato, rilasciata dalle Autorità Diplomatiche o Consolari italiane compenti per territorio.

 I candidati che siano riconosciuti diversamente abili, ai sensi della legge 5 febbraio 1992, n. 104, che necessitino di specifici supporti durante lo svolgimento della prova,  sono tenuti a presentare, unitamente alla domanda di ammissione, esplicita richiesta scritta in tale senso, nonché idonea documentazione che attesti il riconoscimento della disabilità, da parte delle autorità preposte.

  I candidati affetti da dislessia, certificata ai sensi della legge dell’ 8 ottobre 2010, n. 170, dovranno indicarlo nella domanda di ammissione.

Allega inoltre:
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__________________________	__________________________________________
	data	firma
Spazio riservato agli Uffici
	
Protocollo		Data			

Scuola di Specializzazione in Beni storico-artistici
                                           Anno Accademico 2012-2013	Allegato A)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(artt.47 e 48 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________, nato/a il ______________________ a_________________________________________________, residente a _________________________________________ [prov. _____],in via/piazza ___________________________________________________________________, n. _________,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
 valendosi delle disposizioni di cui all’art. 46 “dichiarazioni sostitutive di certificazione” del D.P.R. 445/2000 e consapevole che, qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ed inoltre incorre nelle sanzioni penali previste per le false dichiarazioni previste dall’art.  76, del D.P.R. citato, 

di aver conseguito la laurea Specialistica o Magistrale, oppure laurea del precedente ordinamento in ______________________________________________  (classe____________________) in data ______________________ con la votazione di ____________su___________ titolo della tesi: __________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________nell’a.a.____________________________presso la Facoltà di ________________________ _______________________dell’Università degli Studi di____________________________________________e di aver sostenuti i seguenti esami di profitto:
	DATA	ESAMI DI PROFITTO SOSTENUTI	SSD	CFU	VOTO	
1.							
2.							
3.							
4.							
5.							
6.							
7.							
8.							
9.							
10.							
11.							
12.							
13.							
14.							
15.							
16.							
17.							
18.							
19.							
20.							
21.							
22.							
23.							
24.							
25.							
26.							
27.							
28.							
29.							
30.							
31.							
32.							
33.							
34.							
Consapevole che ai sensi dell’art. 76 del DPR 445/2000 “Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia”, il sottoscritto dichiara che quanto su affermato corrisponde a verità.
I dati personali relativi al presente procedimento sono raccolti e trattati per fini istituzionali dell’Università degli Studi di Firenze in conformità al D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, nonché al Regolamento di attuazione del codice di protezione dei dati personali in possesso dell’Università degli studi di Firenze approvato con D. R. 7 luglio 2004 n. 449.
Ai candidati spettano i diritti previsti dal Codice in materia di protezione dei dati personali, in particolare quelli relativi all’art. 7 del D.lgs. 196/2003.

Firenze, lì _______________________ 		Firma ______________________________

Scuola di Specializzazione in Beni storico-artistici

Anno Accademico 2012-2013
	Allegato B)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(artt. 47 e 48 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________, nato/a il ______________________ a ______________________________________, residente a ___________________________________________ [prov. _____] in via/piazza _______________________________________________________, n. ____________,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

che tutte le copie delle pubblicazioni scientifiche, i titoli e documenti presentati, ai fini della partecipazione al concorso di ammissione alla Scuola di Specializzazione in Beni Storico- artistici, dell’Università di Firenze, per l’anno accademico 2012-2013,  sotto elencati sono conformi agli originali.
Consapevole che, ai sensi dell’art. 76 “Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia”, il sottoscritto dichiara che quanto sotto affermato corrisponde a verità.

		

		

		

		

		

		

		

I dati personali relativi al presente procedimento sono raccolti e trattati per fini istituzionali dell’Università degli Studi di Firenze in conformità al D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, nonché al Regolamento di attuazione del codice di protezione dei dati personali in possesso dell’Università degli studi di Firenze approvato con D. R. 7 luglio 2004, n. 449.
Ai candidati spettano i diritti previsti dal Codice in materia di protezione dei dati personali, in particolare quelli relativi all’art. 7 del D.lgs. 196/2003.

Firenze, ________________________	firma del candidato
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