I DATI RICHIESTI DALL’ATENEO SONO RACCOLTI IN CONFORMITA’ AL REGOLAMENTO (UE) N. 2016/679

DOMANDA DI ISCRIZIONE A CORSI SINGOLI 
	
Incollare foto
formato tessera
firmata a lato
sul davanti
	Alla Magnifica Rettrice
dell’Università degli Studi di Firenze
Segreteria Studenti della Scuola di
_____________________________________
_____________________________________
FIRENZE
(gli indirizzi delle Segreterie sono reperibili sul sito www.unifi.it)	
   Marca
da bollo
€ 16,00 (da assolvere tramite bollettino predisposto dalla segreteria studenti)

	
		IL/LA SOTTOSCRITTO/A	
Codice Fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
- cognome e nome	|_____________________________________________________________________________________|

M

F

sesso	nato/a  il	|__|__| |__|__| |__|__|__|__|	a	|_______________________________________________________|
prov. |__|__|	nazione di nascita	|________________________________|	cittadinanza	|____________________________|
- residente nel Paese	|__________________________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________________________________________|
telefono	|______________________________|	e-mail	|______________________________________________________|
- recapito in Italia (è obbligatorio indicare un domicilio in un comune italiano se non già in possesso di residenza in Italia) presso
|_______________________________________________________________________________________________________|
via/piazza	|____________________________________________________________________________|	n.	|___________|
comune	|________________________________________________________|	prov.	|__|__|	C.A.P.	|__|__|__|__|__|
telefono	|____________________________________________|	tel.cell.	|________________________________________|
CHIEDE L’ISCRIZIONE AI SEGUENTI CORSI SINGOLI 
CORSI SINGOLI: (massimo 60 CFU)
DENOMINAZIONE INSEGNAMENTO	CFU	CORSO DI LAUREA	 CODICE ESAME		
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	|__|__|		|__|__|__|__|__|__|__|	
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	|__|__|		|__|__|__|__|__|__|__|	
	|__|__|		|__|__|__|__|__|__|__|	
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TOTALE CFU	|__|__|	

Note :	CFU = Crediti Formativi Universitari
Per la seguente motivazione: 
•	Compensazione formativa ai sensi del D.M. 19 marzo 2014, n. 1013
•	Attività formative presso strutture sanitarie convenzionate
•	Formazione Dipendenti UniFi

I DATI RICHIESTI DALL’ATENEO SONO RACCOLTI IN CONFORMITA’ AL REGOLAMENTO (UE) N. 2016/679

A tal fine DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole che chi dichiarerà il falso vedrà decadere i benefici ottenuti e incorrerà nelle sanzioni penali previste per le false dichiarazioni dagli artt. 75 e 76, del D.P.R. citato: 
•	di non essere iscritto a nessun corso di studio presso l’Università degli studi di Firenze, 

1.	di  aver conseguito il diploma di maturità in |_______________________________________________________|  conseguito presso l’Istituto |_______________________________________________________| sede |____________|
nell’anno scolastico	|__|__|__|__||__|__|__|__|	con la votazione di	|__|__|__| su |__|__|__| equivalente alla votazione italiana  |__|__|__| su 100 (in ipotesi di titolo conseguito presso Università estere).

      2. di aver conseguito la laurea in |____________________________________________________________________|
 Classe |____________| conseguita presso l’Università|_____________________________________________________|
 città |_______________________| in data |____________| con votazione |__|__|__| su 110 con lode SI 
 Se conseguito presso l’Università degli studi di Firenze indicare la matricola |__|__|__|__|__|__|__|

Ai fini dell’esonero della tassa e dei contributi DICHIARA, INOLTRE
	di essere studente con disabilità, come risulta dall’allegata certificazione rilasciata dagli Organi competenti, con:
	riconoscimento di handicap ai sensi dell'articolo 3, comma 1, della legge 5/2/1992, n. 104;
	invalidità riconosciuta pari o superiore al 66% con tipologia di invalidità che risulta dalla certificazione allegata.
 di essere figlio di titolare di pensione di inabilità (Legge 30 marzo 1971, n. 118, art. 30) (è comunque dovuto il bollo assolto in modo virtuale di € 16);

CHIEDE, INOLTRE
di essere ammesso/a a sostenere, durante le sessioni dello stesso anno accademico, gli esami e le altre prove di verifica al fine di acquisire i crediti relativi, consapevole che, per sostenere gli esami di profitto o altre forme di verifica, deve aver ottenuto le attestazioni di frequenza e deve altresì essere in regola con il versamento di tutte le tasse e dei contributi dovuti. Gli esami sostenuti in violazione di tale disposizione non sono registrati in carriera.

	_________________________________	_______________________________________________
	(data)	(firma)

COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE DI DATI PERSONALI

Dichiaro di aver preso  visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali presente sul sito web di Ateneo all’indirizzo https://www.unifi.it/vp-11363-privacy-policy.html 

	
	_________________________________	_________________________________________
	(data)	(firma)

ALLEGATI:
	titolo conseguito all’estero prodotto in originale, con relativa legalizzazione, traduzione e dichiarazione di valore rilasciata dalla Rappresentanza diplomatica/consolare competente per territorio;
	certificato di iscrizione presso Università estera prodotto in originale, con relativa legalizzazione e traduzione rilasciata dalla Rappresentanza diplomatica/consolare competente per territorio;
	diploma di scuola media superiore estero legalizzato, tradotto e munito di dichiarazione di valore a cura della suddetta Rappresentanza;
	due fotografie formato tessera firmate sul davanti (gli studenti non comunitari residenti all’estero devono allegare, inoltre, un’altra fotografia autenticata a cura della suddetta Rappresentanza, con l’indicazione dei dati anagrafici e della residenza);
	copia di un documento di identità in corso di validità;
	per i soli cittadini extra unione europea fotocopia del permesso di soggiorno (o della ricevuta della relativa istanza, accompagnata da copia del passaporto con lo specifico visto d’ingresso per studio) per motivi non turistici rilasciato dalla Questura;
	copia della lettera di assegnazione della borsa di studio del Governo italiano.
	certificazione ________________________________________________________________________________________________.