Al Magnifico Rettore 
Università degli Studi di Firenze
incentivodocenti@unifi.it

Al Direttore del Dipartimento di
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(posta elettronica istituzionale dipartimento)

Oggetto: Incentivo una tantum anno 2012 - domanda di partecipazione alla procedura selettiva di cui all’art. 29, comma 19, della Legge 240/2010

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________
nato/a a ________________________________ prov. (____) il ___________________,
ricercatore a tempo indeterminato al momento della maturazione del diritto alla classe/scatto nel 2012
CHIEDE
di partecipare alla procedura selettiva indetta con Decreto rettorale n. ________, del _______, finalizzata all’attribuzione dell’incentivo una tantum per l’anno 2012, previsto dall’articolo 29, comma 19, della legge 240/2010.
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,
DICHIARA
- di essere in possesso del requisito preliminare, di cui all’art. 4, comma 1, lettera a) del Regolamento di Ateneo in materia, per aver prodotto nel triennio 1/1/2009-31/12/2011 le seguenti pubblicazioni (minimo tre) validamente riconosciute secondo i parametri evidenziati dal Decreto ministeriale 15 luglio 2011, n. 17, che disciplina il processo di valutazione dei risultati della ricerca: _________________________________________
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DICHIARA INOLTRE
di aver svolto complessivamente nel triennio 1/1/2009-31/12/2011 le seguenti attività:
a) Attività didattica 
a.1) numero di ore di didattica svolte nei corsi di studio dell’Ateneo certificate sulla base dei registri delle lezioni vistati a.a. 2008/09: _____ a.a. 2009/10: ____ a.a. 2010/11: ____
a.2.) numero di ore di attività di didattica integrativa svolte nei corsi di studio come esercitatore o assistente di laboratorio a.a. 2008/09: _____ a.a. 2009/10: ____ a.a. 2010/11: ____
a.3) partecipazione alle commissioni per i test di accesso e di autovalutazione ai corsi di studio: _________________________________________________________________ __________________________________________ (indicare corso di studio e numero test)
a.4) attività di relatore/correlatore alle tesi di laurea: _____________________________
__________________________________________ (indicare corso di studio e numero tesi)
a.5) attività di tutorato nei corsi di dottorato di ricerca: ____________________________
________________________________________ (indicare corso di dottorato e numero tesi)

a.6) esito della rilevazione dell’opinione degli studenti sulla didattica sui seguenti punti (riportare il giudizio per anno accademico; qualora il dato non risulti disponibile è attribuito il punteggio medio del corso di studi):
- gli orari di svolgimento dell’attività didattica sono rispettati: 
a.a. 2008/09: ____________________________________________________________ 
a.a. 2009/10: ____________________________________________________________ 
a.a. 2010/11: ____________________________________________________________
- il docente stimola/motiva l’interesse verso la disciplina: 
a.a. 2008/09: ____________________________________________________________ 
a.a. 2009/10: ____________________________________________________________ 
a.a. 2010/11: ____________________________________________________________
- giudizio sulla chiarezza espositiva del docente: 
a.a. 2008/09: ____________________________________________________________ 
a.a. 2009/10: ____________________________________________________________ 
a.a. 2010/11: ____________________________________________________________
- il personale docente è effettivamente reperibile per chiarimenti e spiegazioni: 
a.a. 2008/09: ____________________________________________________________ 
a.a. 2009/10: ____________________________________________________________ 
a.a. 2010/11: ____________________________________________________________
- il docente è disponibile ed esauriente in occasione di richieste di chiarimento: 
a.a. 2008/09: ____________________________________________________________ 
a.a. 2009/10: ____________________________________________________________ 
a.a. 2010/11: ____________________________________________________________
b) attività di ricerca
b.1) valutazione positiva o finanziamento PRIN / FIRB in qualità di:
□ responsabile ______________________________________ (indicare PRIN/FIRB e anni)
□ partecipante (con valutazione positiva) __________________ (indicare PRIN/FIRB e anni)
b.2) responsabilità o partecipazione a progetti su bandi competitivi finanziati dall’U.E. o da Enti internazionali, nazionali, regionali o locali
□ responsabile _______________________________________ (indicare riferimenti e anni)
□ partecipante _______________________________________ (indicare riferimenti e anni)
b.3) spin off (partecipazione in qualità di socio proponente) ovvero altra attività di trasferimento e valorizzazione dei risultati della ricerca (ad esempio: coordinamento di attività di cooperazione internazionale, svolgimento di corsi di aggiornamento professionale, sperimentazioni cliniche): ____________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
___________________________________________ (specificare tipologia attività e numero)
b.4) visiting professor	 □ sì 	□ no (per almeno tre mesi) ____________________
____________________________________________________ (indicare istituti e periodi)
visiting researcher 	 □ sì 	□ no (per almeno tre mesi) ____________________
____________________________________________________ (indicare istituti e periodi)
visiting scientist 	 □ sì	□ no (per almeno tre mesi) ____________________
____________________________________________________ (indicare istituti e periodi)
b.5) di avere la seguente produzione scientifica con riferimento all’area di ricerca, (specificare titolo e tipologia, se trattasi di monografie, articoli su libro, articoli su rivista, proceedings pubblicati, edizioni critiche/commentate, brevetti o altro, indicando altresì periodico, editore, luogo e data di pubblicazione): 
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
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□ in luogo dell’elenco il candidato può fare riferimento alla produzione scientifica depositata presso il sito istituzionale U-GOV Ricerca; se si esercita questa opzione barrare la casella. 
c) attività gestionale (gli incarichi dichiarati dovranno essere stati formalmente conferiti con provvedimento del Rettore e/o altro organo competente): 
     c.2) partecipazione a Commissioni di Facoltà/Corso di studio/Scuole
(indicare commissioni)
□ sì (a una sola Commissione) ______________________________________________
□ sì (a più Commissioni) ___________________________________________________
□ no
c.3) svolgimento di incarichi quale Delegato del Preside di Facoltà/Presidente della Scuola (orientamento, tutorato, didattica, Erasmus ect.) (indicare incarico e periodo) 
______________________________________________________________________
c.4) partecipazione a Commissioni di Ateneo (indicare commissione e periodo)
□ sì (a una sola Commissione)______________________________________________
□ sì (a più Commissioni)___________________________________________________
□ no
c.5) svolgimento dell’incarico di Coordinatore di Corso di Dottorato
□ sì _______________________________________________ (indicare corso e periodo)
□ no
c.6) svolgimento dell’incarico di Delegato del Rettore senza attribuzione di indennità di incarico
□ sì ______________________________________________ (indicare incarico e periodo)
□ no
ALLEGA
1) la relazione sulle attività didattiche, di ricerca e gestionali svolte nel triennio dal 1/1/2009 al 31/12/2011;
2) copia di un documento d’identità in corso di validità.

Il/La sottoscritto/a è consapevole che:
- è soggetto alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 D.P.R. 28.12.2000, n. 445);
- decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera qualora dal controllo effettuato dall’Amministrazione emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione (artt. 71 e 75 D.P.R. 28.12.2000, n. 445).

Firenze, lì ____________________
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(firma)

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(articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e successive modificazioni)
L’Ufficio provvederà al trattamento dei dati personali, anche con l'ausilio di strumenti informatici, esclusivamente ai fini del procedimento in oggetto ed in misura pertinente, non eccedente e strettamente necessaria al perseguimento delle proprie funzioni istituzionali. I dati richiesti sono obbligatori ed in caso di eventuale rifiuto a rispondere l'Amministrazione non potrà definire la pratica. I dati personali potrebbero essere comunicati anche ad altre amministrazioni pubbliche qualora queste debbano trattare i medesimi per eventuali procedimenti di propria competenza istituzionale.
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Firenze, lì _________________
Per presa visione, il/la dichiarante

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