Allegato A
Domanda da redigere in carta libera

Al Rettore
Università degli Studi
Piazza San Marco, 4
50121 - Firenze

Il/la sottoscritto/a (nome e cognome, le donne coniugate devono indicare il cognome da nubile) nato/a a (luogo di nascita) il (data), in qualità di ricercatore tempo determinato di tipologia b) nel corso del terzo anno di contratto presso il Dipartimento di (indicare) di questo Ateneo,
CHIEDE 
di essere ammesso/a alla procedura valutativa ai sensi dell’art. 24, comma 5, della L. 240/2010 per la chiamata nel ruolo di Professore Associato per il settore concorsuale (indicare), settore scientifico disciplinare (indicare) presso il Dipartimento di (indicare), il cui bando è pubblicato sull’Albo Ufficiale di Ateneo.
Il/la sottoscritto/a
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’:
a) di aver conseguito l’abilitazione scientifica nazionale di cui all’art. 16 della legge 240/2010;
b) di non avere un rapporto di coniugio, un grado di parentela o affinità entro il quarto grado compreso con un professore appartenente al Dipartimento, ovvero con il Rettore, con il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione.
Il/la sottoscritto/a allega alla domanda:
a) curriculum della propria attività scientifica e didattica, firmato, presentato sotto forma di dichiarazione sostitutiva di certificazione e atto di notorietà, attestante il possesso dei titoli in esso indicati;
b) elenco delle pubblicazioni firmato; 
c) copia di un documento di identità personale in corso di validità.
Il/la sottoscritto/a è consapevole che: 
è soggetto alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445);
decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera qualora dal controllo effettuato dall’Amministrazione emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione (artt. 71 e 75 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445).
 (data) ______________
(firma) ____________________________

INFORMATIVA AI SENSI DEL CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI (articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e successive modificazioni).
L’Amministrazione provvederà al trattamento dei dati personali, anche con l'ausilio di strumenti informatici, esclusivamente ai fini del procedimento in oggetto ed in misura pertinente, non eccedente e strettamente necessaria al perseguimento delle proprie funzioni istituzionali. I dati richiesti sono obbligatori ed in caso di eventuale rifiuto a rispondere l'Amministrazione non potrà definire la pratica. I dati personali potrebbero essere comunicati anche ad altre amministrazioni pubbliche qualora queste debbano trattare i medesimi per eventuali procedimenti di propria competenza istituzionale.
Titolare del trattamento: Università degli Studi di Firenze.
Responsabile del trattamento è la Dott.ssa Susanna Massidda - tel. 0552757612.
Ai sensi dell'articolo 7 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 l'interessato/a ha diritto di ottenere l'accesso, l'aggiornamento, la rettificazione, l'integrazione, la cancellazione, la trasformazione ed il blocco dei dati, nonché di opporsi, in tutto o in parte, al trattamento (raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione e distruzione) dei propri dati personali.

Data _______________

      Per presa visione, il/la dichiarante

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