DICHIARAZIONE DEL PARTECIPANTE AD UN LABORATORIO CONGIUNTO AI SENSI DEL VIGENTE CODICE ETICO DELL’UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
 									Al Direttore del Dipartimento
									………………………………
p.c. 	Al Responsabile Scientifico del Laboratorio Congiunto
Al RAD
Oggetto: Dichiarazione del Partecipante ad un laboratorio congiunto ai sensi del vigente Codice Etico dell’Università degli Studi di Firenze
Il sottoscritto …………………………………………….., docente/ricercatore dell’Università degli Studi di Firenze, in qualità di Partecipante al Laboratorio Congiunto denominato “…………………………….………..” ai sensi dell’art. 4 comma 2 del Codice Etico dell’Università degli Studi di Firenze
DICHIARA
per quanto attiene i rapporti con il/i Partner esterno/i del Laboratorio Congiunto,

□   di non trovarsi in situazioni di conflitto di interesse, anche solo potenziali, riferibili alla propria persona, a quella del coniuge, convivente, o persona che abbia un rapporto di parentela o affinità fino al quarto grado e di non trovarsi in situazioni di conflitto di interesse, anche solo potenziali, con particolare riferimento alle fonti di finanziamento delle proprie ricerche, inclusa la eventuale fonte non istituzionale, anche solo pregressa, del finanziamento dei posti di ruolo e non di ruolo ricoperti nonché di impegnarsi a comunicare eventuali  possibili conflitti che dovessero verificarsi in futuro.
□ di trovarsi in situazioni di conflitto di interesse, anche solo potenziali, in quanto 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data _______________					Firma ________________________
             						                              Nome e Cognome