DOMANDA DI ISCRIZIONE A SINGOLO MODULO
(ANNO ACCADEMICO 20../20..)

Al Magnifico Rettore
dell’Università degli Studi di Firenze

	IL/LA SOTTOSCRITTO/A
Codice Fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
- cognome e nome	|________________________________________________________________________|

F

M

sesso	nato/a il	|__|__| |__|__| |__|__|__|__|	a	|______________________________________________|
prov. |__|__|	nazione di nascita	|________________________________|	cittadinanza	|________________|

CHIEDE 
nell’ambito del Corso di Perfezionamento/Aggiornamento professionale
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

l’iscrizione al (per la scelta dei moduli vedasi decreto istitutivo):

•	MODULO ………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………
•	MODULO ………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………
•	MODULO ………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………
In qualità di (scegliere esclusivamente una delle categorie previste nel decreto istitutivo):

•	candidato ordinario
•	studente iscritto a corsi di laurea/laurea magistrale dell’Ateneo fiorentino in possesso del titolo di accesso
•	iscritto ai corsi di dottorato dell'Ateneo in possesso dei requisiti di accesso richiesti per l’iscrizione al corso (allegare autorizzazione Collegio Docenti del Dottorato)
•	uditore iscritto all’Albo de ………………………………………………………… (allegare iscrizione in vigore Albo) non in possesso del diploma di laurea
•	dipendente tecnico-amministrativo dell’Ateneo, previa valutazione positiva necessaria ai sensi del D.D.G. 31 dicembre 2015 n. 2289, prot. n. 178709 integrato da nota del Dirigente della Formazione 3 luglio 2009, prot. n. 120692 (allegare valutazione positiva)
•	dipendente dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi (allegare autorizzazione dell’Azienda)
•	dipendente dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Meyer (allegare autorizzazione dell’Azienda)
•	dipendente dell’Azienda USL Toscana Centro (allegare autorizzazione Azienda)
•	assegnista di ricerca/personale ricercatore e docente appartenente ai Dipartimenti che hanno approvato il corso
•	altro ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole che chi dichiarerà il falso vedrà decadere i benefici ottenuti e incorrerà nelle sanzioni penali previste per le false dichiarazioni dagli artt. 75 e 76, del D.P.R. citato
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ’

-	di essere attualmente iscritto al seguente albo: …………………………………………………………………………………

N.B.: si ricorda che l’esenzione viene applicata alla sola quota di iscrizione, tutti i partecipanti al corso dovranno corrispondere l’imposta di bollo pari a € 16

	_________________________________	_________________________________________
	(data)	(firma)

I DATI RICHIESTI DALL’UNIVERSITA’ SONO RACCOLTI IN CONFORMITA’ AL D.LGS. N. 196/2003 E AL REGOLAMENTO UE 2016/679 DEL 27/04/2016
 DEL 27/04/2016

Allegati:

	altro …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….