Allegato A
Domanda da redigere in carta libera

Al Rettore
Università degli Studi
Piazza San Marco, 4
50121 - Firenze

Il/la sottoscritto/a (nome e cognome, le donne coniugate devono indicare il cognome da nubile) nato/a a (luogo di nascita) il (data) di cittadinanza (nazionalità) residente in (località) Via (indirizzo, numero civico, cap) codice fiscale (indicare) indirizzo di posta elettronica al quale inviare le comunicazioni relative alla selezione (indicare), telefono (indicare),

CHIEDE 
di essere ammesso/a alla selezione per il reclutamento di un ricercatore a tempo determinato di tipologia b), settore concorsuale (indicare), settore scientifico disciplinare (indicare) presso il Dipartimento (indicare) di codesta Università, il cui avviso è stato pubblicato nella Gazzetta Ufficiale – 4° Serie Speciale - Concorsi ed Esami - n. 88 del 8 novembre 2016
Il/la sottoscritto/a
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’:
di essere in possesso in alternativa di uno dei seguenti requisiti (barrare la casella corrispondente):
o	di essere in possesso del titolo di dottore di ricerca o titolo equivalente (indicare), ovvero, per i settori interessati, del diploma di specializzazione medica (indicare), e di aver usufruito, per almeno tre anni anche non consecutivi, di assegni di ricerca ai sensi dell’art. 22 della legge 240/2010, di assegni di ricerca ai sensi dell’art. 51, comma 6 della legge 449/97 o di borse post-dottorato ai sensi dell’art. 4 della legge 398/89, ovvero di analoghi contratti, assegni o borse in atenei stranieri (specificare la tipologia, i riferimenti normativi e la data esatta di inizio e fine di ciascun contratto); 
o	di aver usufruito per almeno tre anni dei contratti di cui alla lettera a) dell’art. 24, comma 3, della legge 240/2010; 
o	di aver usufruito per almeno tre anni dei contratti stipulati ai sensi dell’art. 1, comma 14, della legge n. 230/2005.
dichiara inoltre:
-	di non essere già assunto/a a tempo indeterminato come professore universitario di prima e seconda fascia o come ricercatore, ancorché cessato dal servizio;
-	di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di (località) (in caso di mancata iscrizione o cancellazione dalle liste medesime, specificare i motivi);
-	di non aver riportato condanne penali (in caso contrario, indicare le condanne penali riportate e/o i procedimenti penali pendenti);
-	di non essere stato/a destituito/a o dispensato/a dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione o decaduto/a da altro impiego pubblico ai sensi del D.P.R. 3/1957;
-	di non avere un grado di parentela o di affinità fino al quarto grado compreso, o un rapporto di coniugio, con un professore appartenente al Dipartimento per il quale presenta la domanda, ovvero con il Rettore, il Direttore Generale, o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo, ai sensi dell’art. 18, comma 1, lettere b) e c) della Legge 240/2010; 
-	(eventuale) di appartenere alle categorie dei disabili come di seguito descritto: (indicare) e di aver necessità dei seguenti ausili e/o tempi aggiuntivi, ai sensi dell’art. 20 della L. 104/92 (come risulta da allegata certificazione medica).
Il/la sottoscritto/a allega alla domanda:
1.	curriculum della propria attività scientifica e didattica, firmato, presentato sotto forma di dichiarazione sostitutiva di certificazione e atto di notorietà, attestante il possesso dei titoli in esso indicati;
2.	elenco delle pubblicazioni firmato;
3.	pubblicazioni scientifiche; nel numero massimo previsto per il settore concorsuale di interesse, unitamente alla dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà;
4.	copia di un documento di identità personale in corso di validità;
5.	copia del codice fiscale;
6.	ricevuta di versamento del contributo di partecipazione.
Il/la sottoscritto/a è consapevole che: 
- è soggetto alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445);
- decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera qualora dal controllo effettuato dall’Amministrazione emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione (artt. 71 e 75 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445).
(data) ______________
(firma) ____________________________

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L’Amministrazione provvederà al trattamento dei dati personali, anche con l'ausilio di strumenti informatici, esclusivamente ai fini del procedimento in oggetto ed in misura pertinente, non eccedente e strettamente necessaria al perseguimento delle proprie funzioni istituzionali. I dati richiesti sono obbligatori ed in caso di eventuale rifiuto a rispondere l'Amministrazione non potrà definire la pratica. I dati personali potrebbero essere comunicati anche ad altre amministrazioni pubbliche qualora queste debbano trattare i medesimi per eventuali procedimenti di propria competenza istituzionale.
Titolare del trattamento: Università degli Studi di Firenze.
Responsabile del trattamento è la Dott.ssa Susanna Massidda - tel. 0552757612.
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Data _______________

      Per presa visione, il/la dichiarante

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