Allegato A
Domanda da redigere in carta libera

Al Rettore
Università degli Studi
Piazza San Marco, 4
50121 - Firenze

Il/la sottoscritto/a (nome e cognome, le donne coniugate devono indicare il cognome da nubile) nato/a a (luogo di nascita) il (data) di cittadinanza (nazionalità) residente in (località) Via (indirizzo, numero civico, cap) codice fiscale (indicare) indirizzo di posta elettronica al quale inviare le comunicazioni relative alla selezione (indicare), telefono (indicare),
CHIEDE 
di essere ammesso/a alla procedura selettiva per la copertura di un Professore Ordinario per il settore concorsuale (indicare), settore scientifico disciplinare (indicare) di cui all’art. 18, comma 1, della legge 240/2010, presso il Dipartimento di (indicare), il cui avviso è stato pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale – 4° Serie Speciale - Concorsi ed Esami - n. 88 del 8 novembre 2016
Il/la sottoscritto/a
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’:
di appartenere ad una delle seguenti categorie (barrare la casella corrispondente): 
□  studiosi in possesso dell’abilitazione di cui all’art. 16 della legge 240 del 30 dicembre 2010 per il settore concorsuale ovvero per uno dei settori concorsuali ricompresi nel medesimo macrosettore e per la fascia oggetto del procedimento;
□ studiosi che abbiano conseguito l’idoneità ai sensi della legge 3 luglio 1998, n. 210 per il settore scientifico disciplinare compreso nel settore concorsuale oggetto del bando, ovvero in uno dei settori concorsuali ricompresi nel medesimo macrosettore, e per la fascia oggetto del procedimento, limitatamente al periodo di durata dell’idoneità;
□ professori già in servizio presso altri Atenei nella fascia corrispondente a quella per la quale viene bandita la selezione, appartenenti ad uno dei settori concorsuali oggetto del bando ovvero ad uno dei settori concorsuali ricompresi nel medesimo macrosettore;
□ studiosi stabilmente impegnati all’estero in attività di ricerca o insegnamento a livello universitario in posizione di livello pari a quelle oggetto del bando, sulla base di tabelle di corrispondenza definite dal Ministero dell’Istruzione, Università e Ricerca; 
di non avere un grado di parentela o di affinità fino al quarto grado compreso, o un rapporto di coniugio, con un professore appartenente al Dipartimento per il quale presenta la domanda, ovvero con il Rettore, il Direttore Generale, o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo, ai sensi dell’art. 18, comma 1, lettere b) e c) della Legge 240/2010;
di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di (località) (in caso di mancata iscrizione o cancellazione dalle liste medesime, specificare i motivi);
di non aver riportato condanne penali (in caso contrario, indicare le condanne penali riportate e/o i procedimenti penali pendenti);
di non essere stato/a destituito/a o dispensato/a dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione o decaduto/a da altro impiego pubblico ai sensi del D.P.R. 3/1957;
 (eventuale) di appartenere alle categorie dei disabili come di seguito descritto: (indicare) e di aver necessità dei seguenti ausili e/o tempi aggiuntivi, ai sensi dell’art. 20 della L. 104/92 (come risulta da allegata certificazione medica).
Il/la sottoscritto/a allega alla domanda:
a) curriculum della propria attività scientifica e didattica, firmato, presentato sotto forma di dichiarazione sostitutiva di certificazione e atto di notorietà, attestante il possesso dei titoli in esso riportati;
b) elenco delle pubblicazioni, firmato; 
c) pubblicazioni scientifiche nel numero massimo previsto per il settore concorsuale di interesse, unitamente alla dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà;
d) copia di un documento di identità personale in corso di validità;
e) copia del codice fiscale; 
e) ricevuta di versamento del contributo di partecipazione.
Il/la sottoscritto/a è consapevole che: 
è soggetto alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445);
decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera qualora dal controllo effettuato dall’Amministrazione emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione (artt. 71 e 75 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445).
 (data) ______________
(firma) ____________________________

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L’Amministrazione provvederà al trattamento dei dati personali, anche con l'ausilio di strumenti informatici, esclusivamente ai fini del procedimento in oggetto ed in misura pertinente, non eccedente e strettamente necessaria al perseguimento delle proprie funzioni istituzionali. I dati richiesti sono obbligatori ed in caso di eventuale rifiuto a rispondere l'Amministrazione non potrà definire la pratica. I dati personali potrebbero essere comunicati anche ad altre amministrazioni pubbliche qualora queste debbano trattare i medesimi per eventuali procedimenti di propria competenza istituzionale.
Titolare del trattamento: Università degli Studi di Firenze.
Responsabile del trattamento è la Dott.ssa Susanna Massidda - tel. 0552757612.
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Data _______________

      Per presa visione, il/la dichiarante

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