RICHIESTA DI RIMBORSO SPESE DI VIAGGIO
(MOBILITA’ STUDENTI EXTRA-UE A.A. 2023/2024)

Il/la sottoscritto/a _________________________________Codice fiscale ____________________________telefono _____________

avendo eseguito la mobilità da ___________________________	 a ___________________________ 	come appresso indicato:
Inizio mobilità (gg/mm/aaaa) 	Ore	Fine mobilità (gg/mm/aaaa)	Ore	

chiede che gli/le venga liquidato il trattamento di missione con rimborso documentato in conformità all’art. 1 del D.I. 23/03/2011
con accredito sul seguente conto intestato/cointestato 
IBAN □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

Allega i documenti originali delle spese sostenute di cui richiede il rimborso come da tabella:

Il/La sottoscritto/a DICHIARA:

•	di NON aver ricevuto alcuna anticipazione per la suddetta missione
•	di avere ricevuto per la suddetta missione l'anticipazione di €  ______________________

•	di aver ricevuto il rimborso o concorso di spese da terzi per €  _______________ (da detrarre)
•	di NON aver chiesto alcun rimborso o concorso di spese a terzi e si impegna di non chiederlo 

Il/La sottoscritto/a fa presente che, relativamente alla spesa del (indicare la tipologia, es. biglietti aerei, biglietti bus extraurbano ecc.) ________________________ ha presentato ricevuta/e non originale/i completa/e di tutti gli elementi indispensabili per la liquidazione in quanto ha usufruito di un servizio acquistato on-line. A tal fine, sotto la propria responsabilità, dichiara di aver effettivamente sostenuto la spesa, si impegna a non richiederne il rimborso a terzi e si impegna inoltre a riversare il relativo ammontare, nel caso in cui gli organi preposti al controllo di regolarità amministrativa e contabile non ritenessero idoneo/i il documento/i in questione (art. 8, comma 2 Regolamento Missioni)
	Il Richiedente	
Il/La sottoscritto/a è consapevole che:
-	è soggetto/a alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 DPR 445/2000);
-	decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera qualora dal controllo effettuato dall’Amministrazione emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione (artt. 71 e 75 DPR 445/2000).

Data ______________	Il Richiedente	
						
Tabella Riepilogo Spese

Numero Allegato	Descrizione (Tipologia Spesa VIAGGIO)	
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