DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLE SCUOLE DI SPECIALIZZAZIONE NON MEDICHE
ANNO ACCADEMICO 2021/2022

I DATI RICHIESTI DALL’UNIVERSITA’ SONO RACCOLTI IN CONFORMITA’ AL D.LGS. 30 GIUGNO 2003, N. 196

NON APPLICARE MARCA DA BOLLO	Al Magnifico Rettore
(imposta di bollo assolta in maniera virtuale. Aut. n.100079	dell’Università degli Studi di Firenze
dell'11/11/99 - Direzione Regionale delle Entrate) 
	Segreteria Postlaurea
	Via Gino Capponi, 9
	50121    FIRENZE

	N. MATRICOLA

IL/LA SOTTOSCRITTO/A
Codice Fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
- cognome e nome	|_______________________________________________________________________|
nato/a il	|__|__| |__|__| |__|__|__|__|	a	|_______________________________________________________|
prov. |__|__|	nazione di nascita	|________________________________|	cittadinanza	|________________|
residente in via/piazza   |____________________________________________| n. |_______ |
comune |____________________________________________| prov. |_________| cap|_________| 
recapito (indicare solo se diverso dalla residenza) |_____________________________________| n. |_____ |
tel/cell.|_______________________| e-mail |____________________________________________ |

CHIEDE L’IMMATRICOLAZIONE per l’anno accademico 2021/2022
AL |_________| ANNO 	 IN CORSO	 RIPETENTE
della Scuola di Specializzazione in I______________________________________________________________|
indirizzo |____________________________________________________________________________________________|
È vietata l’iscrizione contemporanea a diverse Università, a diversi Istituti di istruzione superiore e a diversi corsi di studio della stessa Università; pertanto qualora, durante il corso degli studi, lo studente intenda iscriversi ad un altro corso universitario, dovrà presentare domanda di rinuncia agli studi intrapresi, fatto salvo non vi siano i presupposti per chiedere la “sospensione della carriera” così come specificato nella sezione 10 del Manifesto degli studi anno accademico 2020/21.
A tal fine DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole che chi dichiarerà il falso vedrà decadere i benefici ottenuti e incorrerà nelle sanzioni penali previste per le false dichiarazioni dagli artt. 75 e 76, del D.P.R. citato
		di aver presentato istanza all’Azienda DSU Toscana - Azienda della Regione Toscana per il Diritto allo Studio Universitario - di borsa di studio in data |______________| (è comunque dovuto il bollo assolto in modo virtuale di € 16 da versare tramite bollettino postale su c/c 5504 intestato a Università degli studi di Firenze);
	di essere studente con disabilità, come risulta dall’allegata certificazione rilasciata dagli Organi competenti, con:
	riconoscimento di handicap ai sensi dell'articolo 3, comma 1 e 3, della legge 5/2/1992, n. 104;
	invalidità riconosciuta pari o superiore al 66%;
(è comunque dovuto il bollo assolto in modo virtuale di € 16 da versare tramite bollettino postale su c/c 5504 intestato a Università degli studi di Firenze);
	di essere figlio di titolare di pensione di inabilità (Legge 30 marzo 1971, n. 118, art. 30) (è comunque dovuto il bollo assolto in modo virtuale di € 16 da versare tramite bollettino  postale su c/c 5504 intestato a Università degli studi di Firenze);
	di essere titolare di una borsa di studio concessa dal Governo italiano per il periodo dal ________ al _________; (L’importo della tassa di immatricolazione è di € 156, così composta: tassa regionale per il diritto allo studio universitario di € 140 e bollo assolto in modo virtuale di € 16; il titolare del beneficio è esonerato dal versamento della tassa di iscrizione e dei contributi universitari e della quota CUS);

	di essere studente in stato di detenzione ed inserito nell’ “Accordo di collaborazione tra il Provveditorato regionale dell’amministrazione penitenziaria della Toscana, la Regione Toscana, l’Università degli studi di Pisa, l’Università degli studi di Siena e l’Università degli studi di Firenze” (L’importo della tassa di iscrizione è di € 156, gli estremi di pagamenti sono riportati nell’elenco degli allegati);

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	(data)	(firma)

I DATI RICHIESTI DALL’UNIVERSITA’ SONO RACCOLTI IN CONFORMITA’ AL D.LGS. 30 GIUGNO 2003, N. 196

CHIEDE, infine
di essere ammesso/a a sostenere, durante le sessioni dello stesso anno accademico, gli esami e le altre prove di verifica al fine di acquisire i crediti relativi, consapevole che, per sostenere gli esami di profitto o altre forme di verifica, deve aver ottenuto le eventuali attestazioni di frequenza e di avvenuto rispetto delle propedeuticità richieste; deve altresì essere in regola con il versamento di tutte le tasse e dei contributi dovuti. 
Lo studente che non sia in regola col pagamento delle tasse e dei contributi, di eventuali more o oneri amministrativi, non può essere ammesso agli esami, né può essere iscritto al successivo anno di corso. Egli inoltre non può ottenere alcun certificato relativo alla sua carriera scolastica, nella parte cui si riferisce il predetto difetto di pagamento, né il congedo per trasferirsi ad altra università o istituto.

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	(data)	(firma)

COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE DI DATI PERSONALI

SI

NO

Ai sensi dell’art.11 del Regolamento di attuazione del codice di protezione dei dati personali in possesso dell’Università degli studi di Firenze e fermo restando il diritto di opporsi per motivi di legittimità ai sensi dell’art.7 del D.L.gs 30/6/2003, n.196, autorizza la comunicazione e diffusione, anche tramite la pubblicazione sul sito web di Ateneo, dei propri dati personali in possesso dell’Università a Enti pubblici o privati che ne facciano richiesta al fine di agevolare l’orientamento, la formazione e l’inserimento professionale e nel mondo del lavoro, anche all’estero, dei giovani studenti e laureati: 

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	(data)	(firma)

ALLEGATI:
	
	studente extra unione europea: copia del permesso di soggiorno o copia della ricevuta dell’istanza di permesso di soggiorno rilasciata da Poste Italiane, accompagnata da copia del passaporto con lo specifico visto d’ingresso per motivi non turistici o copia del permesso di soggiorno in corso di validità   rilasciato dalla Questura;
  certificazione ___________________________________________________________________________________