ALLA MAGNIFICA RETTRICE
Università degli Studi di Firenze

    E p.c. All’U.F. Brevetti, Spin-off e Laboratori Congiunti 
Università degli Studi di Firenze,
Viale Morgagni 40/44, 
50134 Firenze 
e-mail  trasferimento.tecnologico@pec.unifi.it

Oggetto: Manifestazione di interesse per acquisizione in licenza del Diritto di Proprietà Industriale pubblicato alla pagina web dell’Università degli Studi di Firenze
                	 “(inserire titolo) ……………………………………………………………………….. ”

La società _________________________________________ con sede legale in ____________________
Via ______________________, P.IVA____________________ CF __________________________________, legalmente rappresentata da ______________________________________________________________

(barrare solo nel caso in cui la società sia una spin-off)
□ Spin-off Partecipato dell’Università degli Studi di Firenze
□ Spin-off Accademico dell’Università degli Studi di Firenze

MANIFESTA LA PROPRIA INTENZIONE
(barrare una delle seguenti voci)

□ ad acquisire una licenza ESCLUSIVA 
□ ad acquisire una licenza NON ESCLUSIVA 

per lo sfruttamento commerciale della domanda di Brevetto /altro Diritto di Proprietà Intellettuale n…….
Inventori/Autori___________________________________________________________________________
Data di deposito ________________ a titolarità/co-titolarità ____________________________________

Tale licenza avrà effetto dalla sottoscrizione del futuro contratto di Licenza ed avrà durata di anni ____  
□  con diritto a sub-licensing. 
□  senza diritto a sub-licensing. 

□ con diritto di prelazione su futuri brevetti derivati (ex art.71 CPI) e/o sviluppati sulla tecnologia oggetto della presente offerta
□ senza diritto di prelazione su futuri brevetti derivati (ex art.71 CPI) e/o sviluppati sulla tecnologia oggetto della presente offerta

A titolo di corrispettivo per quanto previsto dalla presente proposta di acquisizione in Licenza, la Società corrisponderà al titolare/ai titolari:

a)	Rimborso dei costi brevettuali sostenuti dall’Università fino alla data di sottoscrizione del futuro contratto di licenza  

b)	Fee di ingresso pari a € __.000/00 da corrispondersi alla data di sottoscrizione del futuro contratto di licenza (IVA secondo termini di legge da aggiungere)

c)	(nel caso di brevetto e nuova varietà vegetale) Il mantenimento di ogni costo della domanda di brevetto/ nuova varietà vegetale/altro n. ________________ e di ogni sua fase internazionale, nazionale, regionale (tali costi verranno pagati direttamente allo studio brevettuale incaricato).

d)	Royalties pari al __% del fatturato, inteso come l’ammontare fatturato dal Licenziatario [e dai sub-licenziatari -in caso di licenza con diritto a sub-licensing] per la commercializzazione del brevetto / altro Diritto di Proprietà Industriale calcolato al netto di commissioni di agenzia o altri oneri fiscali e doganali (IVA secondo termini di legge da aggiungere) 

e)	minimi garantiti per importi pari a: € __.000/00 da pagare all’inizio del terzo e quarto anno dalla sottoscrizione del futuro contratto di Licenza ed un minimo garantito di € __.000/00 dal quinto anno in poi dalla sottoscrizione del futuro contratto di Licenza. Ad ogni importo (IVA secondo termini di legge da aggiungere)

f)	(in caso di licenza con diritto di prelazione su futuri brevetti derivati (ex art.71 CPI) e/o sviluppati sulla tecnologia oggetto della presente offerta) la somma ulteriore di € __.000/00 da pagare all’inizio del secondo anno dalla sottoscrizione del futuro contratto di Licenza

Rimane inteso che i minimi garantiti saranno intesi come l’ammontare minimo che la Società si impegna a corrispondere al titolare/ai titolari qualora l’ammontare delle royalties da corrispondere in quell’anno non abbia raggiunto un importo minimo pari al minimo garantito stesso dell’anno in oggetto.  

Si trasmette in allegato l’ipotesi di Piano economico-finanziario per i primi 3 anni.

AUTORIZZA
l’Università degli Studi di Firenze al trattamento dei dati contenuti nel presente atto, nel rispetto dei principi di liceità, correttezza, trasparenza, adeguatezza, pertinenza e necessità di cui all’art.5, paragrafo 1 del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (GDPR), in ogni modo e a ogni fine comunque relativi all’esercizio dei diritti del sottoscritto e dell’Università comunque relativi alle finalità del presente atto, per tutta la durata del futuro accordo di licenza del titolo.

Data _____________

Timbro e Firma del Legale rappresentante

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (art.46, D.P.R. 28/12/2000 n.445) 

Il sottoscritto _________________________________, nella sua qualità di _____________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso, nonché delle conseguenze di cui all’art. 75 comma 1 del medesimo decreto, nel caso di dichiarazioni mendaci

DICHIARA, ai sensi del D.P.R. 445/2000

che i fatti, stati e qualità successivamente riportati corrispondono a verità.

1) DATI ANAGRAFICI

□ Dati anagrafici e di residenza del titolare (impresa singola)
__________________________________________________________________________________________ 

□ Dati anagrafici dei soci (per le società in nome collettivo)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

□ Dati anagrafici dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice) 
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

□ Dati anagrafici degli amministratori muniti di potere di rappresentanza, del socio unico persona fisica, del socio di maggioranza se con meno di quattro soci per gli altri tipi di società.
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

2) ISCRIZIONE CAMERA DI COMMERCIO 
□ dichiara che la società risulta iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della provincia in cui ha sede 

□ dichiara che non sussiste l’obbligo di iscrizione alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura (in tal caso allegare alla dichiarazione copia dell’Atto costitutivo e dello Statuto)

3) DICHIARAZIONI 

□ dichiara di non trovarsi nello stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all'articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267, e che non sussistono procedimenti in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni;
□ dichiara di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa; 
□ dichiara di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ovvero sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18.

□ dichiara di avere subito condanne relativamente a
 __________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ai sensi dell’art._________ del C.P.P nell’anno__________e di aver _________________________________
________________________________________________________________________________________
(indicare se patteggiato, estinto, o altro).

ATTENZIONE: la dichiarazione sostitutiva dovrà indicare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione 

□ dichiara che non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lettera a) e/o c), del decreto legislativo dell’8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’articolo 36-bis, comma 1, del decreto legge 4 luglio 2006, n.223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n.248;

DATA 
TIMBRO DELLA SOCIETA’ E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE/PROCURATORE

___________________ _______________________________________________________________
N.B. Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario 
N.B Ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredato di timbro della società e sigla del legale rappresentante/procuratore 
Qualora la documentazione venga sottoscritta dal “procuratore/i” della società e dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza.