Regolamento per la concessione in uso temporaneo agli studenti di spazi dell’Ateneo
Allegato n. 1/B – Modulo per la richiesta di iniziative ex art. 4, c. 1, lettera a)
Gruppi informali

da inviare all’indirizzo mail iniziative-stud-liste@unifi.it

Al Magnifico Rettore
dell’Università degli Studi di Firenze

Oggetto: richiesta di concessione di spazi per lo svolgimento di un’iniziativa finanziata ai sensi del “Regolamento per l’attribuzione dei fondi per le iniziative studentesche culturali e sociali a favore degli studenti dell’Università degli studi di Firenze” emanato con Decreto Rettorale n. 471 (prot. 39600) del 14 giugno 2010.

Il sottoscritto ________________________________, Matricola n. _________________________ mail ____________________ cell.________________________________, iscritto per l'A.A __________________alla Scuola di ______________________ in qualità di coordinatore responsabile dell’iniziativa finanziata dall’Ateneo di seguito descritta:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
promossa da un gruppo informale di almeno 50 studenti regolarmente iscritti all’Università degli Studi di Firenze, il cui elenco è riportato in calce

chiede

l'utilizzazione dei seguenti locali/spazi: ________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

per lo svolgimento della stessa per il giorno _______________________ dalle ore __________ alle ore ___________

In particolare segnala:

•	la tipologia ed i contenuti dell'iniziativa: _____________________________________________ _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
•	Il programma è il seguente: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
•	L’iniziativa è rivolta al seguente pubblico: ___________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
•	All’iniziativa parteciperanno i seguenti relatori e ospiti: ________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
•	la durata e le modalità di svolgimento: _____________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
•	il numero dei partecipanti previsto: ________________________________________________
•	gli eventuali strumenti ed attrezzature utilizzate: _____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Il sottoscritto coordinatore responsabile , assieme ad almeno altri 10 studenti che si assumono in solido la responsabilità dell’iniziativa si impegna, a:

•	assumersi la responsabilità dello spazio concesso e del corretto svolgimento dell’iniziativa
•	rispettare tutte le norme vigenti in materia antinfortunistica, prevenzione incendi, sicurezza e igiene.
•	attenersi a quanto previsto Regolamento per la concessione in uso temporaneo agli studenti di spazi dell’Ateneo,
•	rispettare la capienza massima degli spazi concessi, gli orari e le ulteriori eventuali prescrizioni contenute nel provvedimento di concessione.
•	rispettare il “Codice etico” di Ateneo e la “Carta dei diritti e dei doveri degli studenti”.
•	assumersi la responsabilità degli eventuali danni occorsi nello svolgimento dell’attività realizzata nei locali in concessione
•	acquisire tutte le eventuali autorizzazioni e nullaosta necessari per lo svolgimento della stessa, 
•	ad assolvere agli obblighi nei confronti della SIAE,
•	a curare che eventuali installazioni collegamenti elettrici, impianti di amplificazione e di qualunque tipo di apparecchiature siano effettuate da personale abilitato e qualificato
Firenze, li 

Firmato:

Il coordinatore responsabile dell'iniziativa
_______________________________________

I sottoscritti studenti dichiarano di assumersi in solido con il coordinatore responsabile la responsabilità dell’iniziativa.

Nome e cognome	N. di Matricola	Iscritto per l’anno accademico	Scuola	Firma	
  1)					
  2)					
  3)					
  4)					
  5)					
  6)					
  7)					
  8)					
  9)					
10)					

(spazio riservato all’Amministrazione)

Il Rettore, vista la richiesta prot. N. ______________ del ____________, visto il parere della commissione di cui all’art. 5 del Regolamento per la concessione in uso temporaneo agli studenti di spazi dell’Ateneo:

 autorizza
 autorizza con le seguenti prescrizioni: _______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
 non autorizza per le seguenti motivazioni ____________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Firenze, li ___________________

IL RETTORE

Elenco degli studenti regolarmente iscritti all’Università degli Studi di Firenze che sottoscrivono, ai sensi dell’art. 5, comma 1, lettera e), l’iniziativa:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Nome e cognome	N. di Matricola	Iscritto per l’anno accademico	Scuola	Firma	
  1)					
  2)					
  3)					
  4)					
  5)					
  6)					
  7)					
  8)					
  9)					
10)					
11)					
12)					
13)					
14)					
15)					
16)					
17)					
18)					
19)					
20)					
21)					
22)					
23)					
24)					
25)					
26)					
27)					
28)					
29)					
30)					
31)					
32)					
33)					
34)					
35)					
36)					
37)					
38)					
39)					
40)					
41)					
42)					
43)					
44)					
45)					
46)					
47)					
48)					
49)					
50)					
51)					
52)					
53)					
54)					
55)					
56)					
57)					
58)					
59)					
60)