ALLEGATO 1

FAC-SIMILE DELLA DOMANDA DI AMMISSIONE DA REDIGERE IN CARTA LIBERA

Al
Direttore del Dipartimento di Statistica,
Informatica, Applicazioni “G.Parenti”
Viale Morgagni, 89
Firenze

	

	Il sottoscritto chiede di partecipare alla selezione di cui al bando emanato con Decreto del Direttore n° ……….… del ………..per l'attribuzione di n° 1 assegno di ricerca, finanziato per il 50% con le risorse del POR FSE 2014-2020 nell’ambito di Giovanisì (www.giovanisi.it), il progetto della Regione Toscana per l’autonomia dei giovani, per lo svolgimento presso il Dipartimento di ......................................................... del Progetto di ricerca:................................................................
…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………… (acronimo………………………………)  del Programma d’intervento UNIFI_FSE2017 

Consapevole che ai sensi degli artt.75 e 76 del 28/12/00 n° 445, in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti o uso di atti falsi, incorrerà nelle sanzioni penali richiamate e decadrà immediatamente dalla eventuale attribuzione dell’assegno di ricerca

						DICHIARA

Ai sensi degli art. 19, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000:

Cognome ………………………………. Nome ……………………………………………………

Codice fiscale………………………………………..

Di essere nato a…………………………………………. (provincia di…….) il ………..……………………… e quindi di non aver già compiuto il 36° anno di età alla data di presentazione della domanda di partecipazione al presente bando.

Di essere residente a…………………………………(provincia di………).. via……………………………………………………………………….…cap…………

Di essere domiciliato in Toscana (qualora diverso dalla residenza):

città…………………………………..(provincia di……….)
via…………………………………………….CAP…………… n. tel/cell.…………………………..
e-mail .................................................................

Di essere cittadino ………………………………….

DICHIARA INOLTRE
di possedere: 

•	il titolo di Dottore di ricerca/PhD in ………………………………………………… conseguito in data………………………presso l’Università di…………………………… ovvero la discussione della tesi di dottorato si svolgerà in data antecedente alla procedura di valutazione dei titoli da parte della Commissione (specificare data prevista discussione tesi) …………….

•	il titolo di Specializzazione in ………………………………………………… conseguito in data………………………presso l’Università di…………………………… 

ovvero

•	di essere in possesso di Laurea specialistica o di Laurea del Vecchio Ordinamento:

o	il Diploma di laurea ai sensi del Vecchio Ordinamento in. …………………………..……………………, conseguito in data ………………………presso l’Università di ………………………………….con voto……………………

o	la Laurea specialistica ex D.M. 509/99 e successive modificazioni e integrazioni appartenente alla Classe………/S  in……………..………………………….……………………………. conseguita in data…………………. presso l’Università di …………………………………con voto………………….

o	la Laurea magistrale ex D.M.270/04 appartenente alla Classe LM-….........in……………………………  …………………….conseguita in data………………………. presso l’Università di ………………………………con voto……………..

con almeno tre anni di esperienza di ricerca documentata presso Università o Enti di Ricerca pubblici o privati, come di seguito indicato:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

•	il seguente titolo di studio estero: …………………………….……………………………………………. conseguito in data………..………presso l’Università di ………………………………….(………...…)
con voto……………………………………

•	di essere iscritto al Dottorato di ricerca in ……………………………………………………………….
(ciclo……………) presso l’Università di ………..………………………………………………………...
Iniziato in data……………………… che terminerà in data…………………..
(       ) con borsa                                        (       ) senza borsa

•	di essere stato titolare di assegno di ricerca ai sensi della L.240/2010 per non più di quattro anni
-	presso l’Università di…………………………………..dal ……………….…al……………..….. 
-	……………………………………………………………………………………………………..

•	di essere in possesso dei seguenti ulteriori titoli di studio e/o professionali ( indicare tutti i dati necessari per una eventuale verifica da parte della struttura):
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

•	di non incorrere nei divieti di cumulo e nelle incompatibilità previste nell’art.11 del presente bando di selezione di cui sopra (non può essere cumulato con borse di studio a qualsiasi titolo conferite, tranne che con quelle concesse da istituzioni nazionali o straniere utili ad integrare, con soggiorni all’estero, l’attività di formazione e di ricerca.  Gli assegni per attività di ricerca non possono essere conferiti al personale di ruolo delle Università, delle istituzioni e degli enti pubblici di ricerca e sperimentazione, dell’Agenzia nazionale per le nuove tecnologie, l’energia e lo sviluppo economico sostenibile (ENEA) e dell’Agenzia spaziale italiana (ASI), nonché delle istituzioni il cui diploma di perfezionamento scientifico è stato riconosciuto equipollente al titolo di dottore di ricerca ai sensi dell’articolo 74, quarto comma, del decreto del Presidente della Repubblica 11 luglio 1980, n. 382. La titolarità dell’assegno non è compatibile con la partecipazione a corsi di laurea, laurea specialistica o magistrale, dottorato di ricerca con borsa o specializzazione medica, in Italia o all’estero, e comporta il collocamento in aspettativa senza assegni per il dipendente in servizio presso amministrazioni pubbliche.  Per l’incompatibilità derivante da rapporti di parentela o affinità fino al quarto grado compreso, tra titolare dell’assegno e un docente appartenente all’Unità Amministrativa ove si svolge l’attività di ricerca, ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo, come previsto dall’art. 18, comma 1, lettera  c) della Legge 30 dicembre, n. 240 e secondo quanto previsto dall’art. 4, comma 2 lettera c) del vigente Codice etico dell’Università degli Studi di Firenze);

•	di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento della propria residenza o del recapito;

•	di essere a conoscenza della data del colloquio, così come pubblicata nel bando.

Il sottoscritto dichiara infine di essere informato che i dati personali trasmessi con la domanda di partecipazione alla selezione, ai sensi del Regolamento di Ateneo, emanato con Decreto Rettorale n. 449 del 7 luglio 2004 e modificato con D.R. n. 1177 (79382) del 29 dicembre 2005, saranno trattati per le finalità di gestione della procedura selettiva e dell’eventuale stipula e gestione del rapporto con l’Università. In qualsiasi momento gli interessati potranno esercitare i diritti ai sensi del suddetto Regolamento.

Data,						______________________________
									Firma

Allegata copia del documento di identità

oppure:

Ai sensi dell’art. 21, comma 2, D.P.R. 445/2000, attesto che la sottoscrizione della dichiarazione sopra riportata è stata apposta in mia presenza dal dichiarante Sig. __________________________ ___________________________, identificato con ______________________________________ n. ___________________________ rilasciato/a il _______________________________________ da ________________________________________________ e preventivamente ammonito/a sulle responsabilità penali cui si può andare incontro in caso di dichiarazione mendace (art. 76 D.P.R. 445/2000)
Firenze, __________________________________ L’incaricato ___________________________ (Spazio riservato all’autentica della firma)

ALLEGATO  2

Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà
Resa ai sensi degli artt. 19 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n° 445

Il sottoscritto/a …………………………nato/a ………………………il…………………… 
Residente a…………………………..Via………………………………………..n………………….

Consapevole che ai sensi degli artt. 75 e 76 del DPR 28/12/00, n° 445, in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti o uso di atti falsi, incorrerà nelle sanzioni penali richiamate e decadrà immediatamente dalla eventuale attribuzione dell’assegno di ricerca:

DICHIARA

- che le fotocopie sottoelencate sono conformi all’originale
1)……………………..
2)……………………..
3)……………………..
etc…………………….

data………………………..

								Il Dichiarante
							………………………………

Allegata copia del documento di identità

oppure:

Ai sensi dell’art. 21, comma 2, D.P.R. 445/2000, attesto che la sottoscrizione della dichiarazione sopra riportata è stata apposta in mia presenza dal dichiarante Sig. __________________________ ___________________________, identificato con ______________________________________ n. ___________________________ rilasciato/a il _______________________________________ da ________________________________________________ e preventivamente ammonito/a sulle responsabilità penali cui si può andare incontro in caso di dichiarazione mendace (art. 76 D.P.R. 445/2000)
Firenze, __________________________________ L’incaricato ___________________________ (Spazio riservato all’autentica della firma)

ALLEGATO 3

ELENCO DEGLI ALLEGATI ALLA DOMANDA

	Il/La sottoscritto/a (cognome e nome) ………………………………………………………...
nato/a a…………………………………...........(provincia di…….) il ………..……………………...
residente a…………………………...............................................(provincia di………)

con recapito agli effetti del concorso:
città…………………...............................................…………..(provincia di……….)
via………………………………………n.........…….CAP……………. 
tel. ……………………………..

ALLEGA

alla presente domanda quanto segue:

1)	Progetto di formazione-apprendimento-ricerca nel quale indichino in modo dettagliato le acquisizioni ed il percorso di crescita professionale che intendono realizzare. 

2)	Curriculum vitae.

3)	 ………………………………………………………….
4)	 ………………………………………………………….
5)	 ………………………………………………………….
6)	 ………………………………………………………….
7)	 ………………………………………………………….
8)	 ………………………………………………………….
............................

Data,						______________________________
									firma

ALLEGATO 4
 Scheda CINECA per Contratti di Assegni di Ricerca
(I DATI DI SEGUITO INSERITI DOVRANNO CORRISPONDERE A QUELLI INSERITI NELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE)

DATI ANAGRAFICI
Codice Fiscale(scrivere chiaro)______________________________________________________________________________________
Cognome _______________________________Nome _________________________
Sesso ______Data di nascita  _____/_____/______Comune di Nascita______________________
Prov. di Nascita ____________________Cittadinanza  ________________________

INDIRIZZI e CONTATTI
RESIDENZA:  Via_________________________________n._____ cap__________
Località_______________________Comune__________________________Prov.__________
DOMICILIO (RIFERIMENTO)( indicare solo se diverso dall’indirizzo di residenza) Via_________________________________n.________ cap _________
Località_________________________Comune___________________________Prov.________
DOMICILIO FISCALE ( indicare solo se diverso dall’indirizzo di residenza)
Via_________________________________n.________ cap _________
Località_________________________Comune___________________________Prov.________
E-MAIL______________________________________CELL.____________________________

TITOLI DI STUDIO CONSEGUITI:
(….)	Titolo estero________________________________________________________________
(     )	Laurea V.O ________________________________________________________________
(     )	Laurea Specialistica N.O. classe ______/S (______________________________________)
(    )	Laurea Magistrale N.O.classe ______-M (_______________________________________)
Conseguito presso l’Università di ___________________________________________________
In data_______________________( A.A.________/_______) con Voto__________________
(     )	Specializzaz. in _______________________________data ________A.A. ______/_______
	Università di __________________________________
(     )	DOTTORATO DI RICERCA IN ______________________________________________
conseguito in data __________________presso l’Università:________________________
	Ciclo__________ Data inizio__________Data fine___________ durata in mesi_________
	Borsa  NO (     )         oppure SI (    )  dal ___/___/____.al ____/____/____n. mesi ______

ISCRIZIONE ALL’ALBO DELL’ORDINE PROFESSIONALE ________________________
________________________________________________________________________________
Della Provincia di ____________________________Via/Piazza__________________________

DATI CONTRATTO
Struttura di afferenza: ____________________________________________________________
Estremi del bando: Decreto del Direttore n.___________-del__________________
Durata in mesi:_________ Data inizio contratto (gg/mm/aaaa) __________________________________
Responsabile della ricerca_________________________________________________________
Titolo della Ricerca:______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Settore Scientifico Disciplinare _________
Settori aggiuntivi  (eventuali)    _________

Data,						______________________________
									firma