Al Presidente di CsaVRI	Allegato 1
Incubatore Universitario Fiorentino 
Via Madonna del Piano, 6
50019, Sesto Fiorentino (FI)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 
CALL FOR IDEAS “IMPRESA CAMPUS UNIFI 2021” – 1° CALL

 1.	DATI E DICHIARAZIONI

Il sottoscritto, in qualità di proponente,

Nome _____________________________ Cognome _____________________________________
nato a ___________________________________________ Provincia _____ il ________________
Codice fiscale ________________________________________________________________________
Residente in via/le/p.zza ______________________________________________________ n. ____
CAP _____________ Comune _____________________________________ Provincia __________
e-mail (sarà usata per tutte le comunicazioni ufficiali) ____________________________________
Cellulare ________________________________________________________________________ 

Indicare una delle seguenti opzioni (barrare la/le caselle che descrivono la propria condizione):
	STUDENTE ISCRITTO ALL’ULTIMO ANNO DI UN CORSO DI LAUREA TRIENNALE 
	STUDENTE ISCRITTO ALL’ULTIMO ANNO DI UN CORSO DI LAUREA MAGISTRALE/SPECIALISTICA
	DOTTORANDO
	NEOLAUREATO di CORSO DI LAUREA TRIENNALE, MAGISTRALE/SPECIALISTICA - titolo conseguito entro i 36 mesi dalla data di scadenza del bando
DOTTORE DI RICERCA - titolo conseguito entro i 36 mesi dalla data di scadenza del bando
	LAUREATO CHE SVOLGE O HA SVOLTO UN’ATTIVITÀ CERTIFICATA DI RICERCA (borsa o assegno di ricerca o simile) - conclusosi da non oltre 36 mesi alla data di scadenza del bando
	LAUREATO CHE SVOLGE O HA SVOLTO UN TIROCINIO EXTRA-CURRICULARE - conclusosi da non oltre 36 mesi alla data di scadenza del bando
	ALLIEVO DI CORSI DI SPECIALIZZAZIONE POST LAUREA E POST DOTTORATO 
  LAUREATO ISCRITTO AD UN MASTER 

SPECIFICARE IL CORSO DI LAUREA / DOTTORATO / ATTIVITA’ DI STUDIO O RICERCA: 
                 ________________________________________________________________________________

	Richiede di essere ammesso al Programma “IMPRESA CAMPUS UNIFI 2021” – I call, come Soggetto Singolo o in Gruppo con il progetto di business descritto al punto 2. In caso di gruppo, la richiesta viene effettuata per conto di tutti i componenti del team d’impresa. 
NOME PROGETTO DI BUSINESS: _____________________________________________________

oppure

	Richiede di essere ammesso al Programma “IMPRESA CAMPUS UNIFI 2021” – I call, come Soggetto singolo senza idea di business.

A tal fine:
•	dichiara di aver preso visione e di aver accettato quanto riportato nel Bando di riferimento (CALL FOR IDEAS - AVVISO PUBBLICO “IMPRESA CAMPUS UNIFI  2021”);
•	autorizza il trattamento dei dati personali come specificato al punto 3 della presente domanda;
•	allega alla domanda i seguenti documenti:
-	per il proponente:
•	 Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà in relazione al possesso dei requisiti di cui all’art. 3 del Bando di riferimento;
-	per il proponente e ciascun componente del gruppo (in caso di team d’impresa):
•	Curriculum vitae in formato Europass;
•	Fotocopia di un documento di identità in corso di validità.

Luogo e data ___________________________	

			      Firma
                                	  _________________________________________

2.A. PRESENTAZIONE DEL PROGETTO DI BUSINESS
(da compilare per gruppi o singoli con idea imprenditoriale)

2.A.1. Team
Ulteriori componenti del progetto, se presenti, oltre al proponente (ripetere le informazioni per ogni componente del team)
Nome _____________________________ Cognome _____________________________________
Nato a ___________________________________________ Provincia _____ il ________________
Codice fiscale ________________________________________________________________________
Residente in via/le/p.zza ______________________________________________________ n. ____
CAP _____________ Comune _____________________________________ Provincia __________
e-mail (sarà usata per tutte le comunicazioni ufficiali) ____________________________________
Cellulare ________________________________________________________________________ 

Indicare una delle seguenti opzioni (barrare la/le caselle che descrivono la propria condizione):

	STUDENTE ISCRITTO ALL’ULTIMO ANNO DI UN CORSO DI LAUREA TRIENNALE 
	STUDENTE ISCRITTO ALL’ULTIMO ANNO DI UN CORSO DI LAUREA MAGISTRALE/SPECIALISTICA
	DOTTORANDO
	NEOLAUREATO di CORSO DI LAUREA TRIENNALE, MAGISTRALE/SPECIALISTICA - titolo conseguito entro i 36 mesi dalla data di scadenza del bando
DOTTORE DI RICERCA - titolo conseguito entro i 36 mesi dalla data di scadenza del bando
	LAUREATO CHE SVOLGE O HA SVOLTO UN’ATTIVITÀ CERTIFICATA DI RICERCA (borsa o assegno di ricerca o simile) - conclusosi da non oltre 36 mesi alla data di scadenza del bando
	LAUREATO CHE SVOLGE O HA SVOLTO UN TIROCINIO EXTRA-CURRICULARE - conclusosi da non oltre 36 mesi alla data di scadenza del bando
	ALLIEVO DI CORSI DI SPECIALIZZAZIONE POST LAUREA E POST DOTTORATO 
  LAUREATO ISCRITTO AD UN MASTER 
  ALTRO (specificare) __________________________________________________________

SPECIFICARE IL CORSO DI LAUREA / DOTTORATO / ATTIVITA’ DI STUDIO O RICERCA: 
                 ________________________________________________________________________________

2.A.2. Idea d’impresa
•	Descrivere brevemente l’idea d’impresa, partendo dal bisogno cui si intende rispondere (max. 20 righe)
•	Indicare le motivazioni e le esperienze dei partecipanti al progetto e se l’idea scaturisce da un’opportunità che si è presentata nel corso degli studi svolti presso l’Università di Firenze o nelle ricerche post laurea, etc. (max. 20 righe)

2.A.3. Prodotti/servizi offerti e mercato
•	Indicare gli elementi di innovatività del prodotto/servizio proposto, il mercato di riferimento, i clienti e i benefici che il prodotto/servizio offre (max. 20 righe)
•	Descrivere brevemente lo stato di avanzamento generale del progetto e la tempistica prevista per la sua realizzazione (max. 10 righe)

2.A.4. Altre informazioni rilevanti 
(max. 10 righe)

2.B. PRESENTAZIONE DELLE COMPETENZE DEL SINGOLO 
(da compilare per i singoli SENZA idea di business)

2.B.1. Competenze rilevanti del singolo 
•	Indicare le competenze tecniche e trasversali che il singolo può mettere a disposizione dei team di progetto per lo sviluppo dell’idea di business (max. 10 righe)

2.B.2 Motivazioni rilevanti
•	Indicare le motivazioni e le esperienze in altri progetti che si sono maturate nel corso degli studi svolti presso l’Università di Firenze, o nelle ricerche post laurea, etc. (max. 20 righe)
•	Indicare le motivazioni e le esperienze che si sono maturate in contesti esterni, ma rilevanti nel proprio bagaglio di conoscenze (max. 20 righe)

TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
I dati trasmessi dai candidati saranno trattati, per le finalità di gestione della presente procedura, ai sensi del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati Personale (GDPR) di cui al Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016, relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. 
Titolare del trattamento dei dati personali conferiti è l’Università degli Studi di Firenze, con sede in Firenze, Piazza San Marco 4, telefono 055 27571, e-mail: urp@unifi.it, pec ateneo@pec.unifi.it  
Il Responsabile della protezione dei dati (RPD) è il Dott. Massimo Benedetti, via G. la Pira 4, Firenze -  telefono 055 2757667, e-mail privacy@unifi.it

Luogo e data _____________________________________

Firma del Proponente ____________________________

Firme di eventuali altri componenti del progetto d’impresa
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