RICHIESTA RIMBORSO SPESE SOGGETTI ESTERNI IMPEGNATI IN ATTIVITA’ DI DISSEMINAZIONE
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a a ______________________________________________ il _______________________________ residente a ___________________________________________________________________ prov ______ 
via/Pzza _____________________________________________________________ n. _______________ 
Tel___________________cell_________________e-mail_________________. ____________
codice fiscale _______________________________________ in relazione all’attività di disseminazione di seguito descritta:: _______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ svoltasi a ___________________________ in data ____________________________
chiede
il rimborso delle seguenti spese di cui ai documenti allegati: 
spese di viaggio per totali € _____________________ relative a spostamenti effettuati
il _____________ da ____________ a _______________ e ritorno Km. ________ € _________ 
il _____________ da ____________ a _______________ e ritorno Km. _________€ _________ 
spese di vitto per totali € _____________________ 
pasto il __________ € _________ c/o ____________________ 
pasto il __________ € _________ c/o ____________________ 
spese di alloggio per totali € _____________________ 
n. notti ___ dal _______ al ________ c/o hotel ___________ + tassa soggiorno € _________ 
II/la sottoscritto/a dichiara di aver pernottato in albergo di _______ categoria. per un totale complessivo pari a € ___________________
 II/La sottoscritto/a fa presente che, relativamente alla spesa del (indicare la tipologia, es. iscrizione, hotel) _______________________ ha presentato ricevuta/e non originale/i completa/e di tutti gli elementi indispensabili per la liquidazione in quanto ha usufruito di un servizio acquistato on-line. A tal fine, sotto la propria responsabilità, dichiara di aver effettivamente sostenuto la spesa, si impegna a non richiederne il rimborso a terzi e si impegna, inoltre, a riversare il relativo ammontare, nel caso in cui gli organi preposti al controllo di regolarità amministrativa e contabile non ritenessero idoneo/i il documento/i in questione (art. 8, comma 2 Regolamento Missioni)

Il/la sottoscritto/a allega alla presente richiesta l'attestato di partecipazione o altro documento comprovante l'attività svolta. 

Il/la sottoscritto/a dichiara, inoltre, sotto la propria responsabilità, 
□ di non aver percepito né percepirà, a tale titolo, altro rimborso delle spese indicate. 

Il sottoscritto allega alla presente nota la documentazione analitica di spesa. 
II/la sottoscritto/a chiede che l'importo dovuto gli/le venga corrisposto secondo la modalità contrassegnata: 
□ Bonifico Bancario: Banca __________________________________________________________ 
IBAN □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
intestato al sottoscritto. 
□ Bonifico estero: Banca __________________________________________________________ 
IBAN □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
BIC o SWIFT Credit Account 
intestato al sottoscritto. 
□ assegno circolare (per importi fino a € 999,99 (L. 214/2011) 
□ quietanza del titolare con riscossione diretta presso la Unicredit Banca S.p.A. su tutto il territorio nazionale (per importi fino a € 999,99 (L. 214/2011) 
II/La sottoscritto/a è consapevole che: 
- è soggetto/a alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 DPR 445/2000); 
- decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera qualora dal controllo effettuato dall'Amministrazione emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione (artt. 71 e 75 DPR 445/2000). 
Data di presentazione ___________________ Il Richiedente _________________________________
I dati della presente comunicazione saranno trattati in conformità al Titolo IIl, capo I e lI del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e al D. Rettorale n. 449/2004 (Regolamento di attuazione del codice di protezione dei dati personali in possesso dell'Università degli studi Firenze), al solo fine di assolvere gli adempimenti di natura obbligatoria posti in capo all'Università degli studi di Firenze.
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Riservato all’Ufficio
Si autorizza il rimborso delle spese sostenute per € 
IL DIRIGENTE                     	Visto	Il Responsabile del Procedimento       L’ assegnatario dei fondi
Dott. Gabriele Gentilini		Dott.ssa Sandra Ruggiero
Allegato n.1 – Tabella Riepilogo Spese
DOCUMENTI ORIGINALI ALLEGATI
		
Numero Allegato	Tipologia Spesa	Descrizione	Importo	
	Viaggio	Albergo	Iscrizione Convegni	Vitto	Altro			
1	□	□	□	□	□			
2	□	□	□	□	□			
3	□	□	□	□	□			
4	□	□	□	□	□			
5	□	□	□	□	□			
6	□	□	□	□	□			
7	□	□	□	□	□			
8	□	□	□	□	□			
9	□	□	□	□	□			
10	□	□	□	□	□			
11	□	□	□	□	□			
12	□	□	□	□	□			
13	□	□	□	□	□			
14	□	□	□	□	□			
15	□	□	□	□	□			
16	□	□	□	□	□			
17	□	□	□	□	□			
18	□	□	□	□	□			
19	□	□	□	□	□			
20	□	□	□	□	□			

IL DIRIGENTE