DOMANDA DI AMMISSIONE MODULI SINGOLI DI CORSO MASTER

I DATI RICHIESTI DALL’UNIVERSITA’ SONO RACCOLTI IN CONFORMITA’ A D.LGS. N. 196/2003 E REGOLAMENTO UE 2016/679 DEL 27/04/2016

	Al Magnifico Rettore
dell’Università degli Studi di Firenze
Segreteria Post Laurea
Via Gino Capponi, 9
50121    FIRENZE	
		
Anno Accademico 2020/2021

Oggetto:	Domanda di ammissione alla selezione ai MODULI SINGOLI del corso Master Universitario di primo livello in: 
LA NARRAZIONE TRA PAROLE, RIME E NOTE. FORMAZIONE E APPROFONDIMENTO ATTRAVERSO L’ESPERIENZA ARTISTICA 
IL/LA SOTTOSCRITTO/A
Codice Fiscale   |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
cognome e nome   _______________________________________________________________________________________|

F

M

sesso            nato/a il |__|__| |__|__| |__|__|__|__| a  _________________________________________________|    prov. |__|__| nazione di nascita __________________________________________| cittadinanza_____________________________________|
residente in via/piazza __________________________________________________________________________| n.________|
frazione/località ______________________________________________________________________________________________|
comune	___________________________________________________________________|    prov. |__|__| C.A.P.  |__|__|__|__|__|
telefono  _________________________________________|  cell._______________________________________________________| e-mail  (scrivere stampatello)   __________________________________________________________________________________|
recapito (indicare solo se diverso dalla residenza. Obbligatoria in ipotesi di residenza in Paese estero).
presso ________________________________________________| telefono/cellulare_____________________________________|
in via/piazza ____________________________________________________________________________________| n.___________|
comune	____________________________________________________________________|   prov. |__|__| C.A.P.  |__|__|__|__|__|
CHIEDE

di essere ammessa/o alle prove di selezione in oggetto (indicare fino ad un massimo di 12 CFU)

INSEGNAMENTO  	SSD	CFU	

 			

 			
A TAL FINE DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e consapevole che chi dichiarerà il falso vedrà decadere i benefici ottenuti e incorrerà nelle sanzioni penali previste per le false dichiarazioni dagli artt. 75 e 76, del D.P.R. citato:

I DATI RICHIESTI DALL’UNIVERSITA’ SONO RACCOLTI IN CONFORMITA’ A: D.LGS. N. 196/2003 E REGOLAMENTO UE 2016/679 DEL 27/04/2016

. di essere in possesso del seguente titolo valido per il Master in oggetto:

•	diploma di laurea in ______________________________________________________________ (V.O. ante DM 509/99)
•	laurea triennale ex DM 509/99 in _________________________________________| Classe  ____________________|
•	laurea triennale ex DM 270/04 in _________________________________________| Classe  ____________________|
•	laurea specialistica ex DM 509/99     laurea magistrale ex DM 270/04 in _______________________________|
___________________________________________________________________________   Classe ____________________|
•	diploma universitario in _______________________________________________________________________________|
•	altro (specificare) _____________________________________________________________________________________|
  
conseguito presso l’Università degli Studi di   __________________________________________________________|
	(se conseguito presso l’Ateneo fiorentino indicare numero di matricola: |__|__|__|__|__|__|__|

SI

		in data   |__|__| |__|__| |__|__|__|__|    con votazione di |__|__|__|  su  |__|__|__|  lode 
		per i titoli conseguiti all’estero: allegare copia certificato di laurea e traduzione.
.  di essere in possesso dei seguenti titoli di cui chiede la valutazione (attestati, pubblicazioni, ecc.)  |__________________________________________________________________________________________________________|
|__________________________________________________________________________________________________________||__________________________________________________________________________________________________________|
        .  di essere in possesso delle seguenti conoscenze linguistiche: 
|__________________________________________________________________________________________________________||__________________________________________________________________________________________________________|
        . di essere in possesso delle seguenti conoscenze informatiche:
|__________________________________________________________________________________________________________||__________________________________________________________________________________________________________|
		  . di essere a conoscenza delle norme e dei termini previsti dal bando. In particolare che in caso di spedizione postale della presente domanda (obbligatoriamente tramite raccomandata con ricevuta di ritorno) la stessa sarà accolta solo se pervenuta alla competente Segreteria entro il termine previsto dal bando. A tal fine non farà fede il timbro postale di accettazione.

	   . di essere a conoscenza che l’accertamento di dichiarazioni mendaci, fermo restando le responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, comporterà l’automatica esclusione dalla graduatoria e la conseguente impossibilità di iscriversi.

	___________________________	_________________________________________
	(data)	(firma)

ALLEGATI:

	quietanza comprovante l’avvenuto pagamento di € 30,00 a titolo di contributo spese per la prova di ammissione, da effettuarsi mediante bollettino di c/c postale n. 2535, intestato a Università degli Studi di Firenze – Servizio Tesoreria Piazza San Marco, 4 – 50121 Firenze, con causale obbligatoria: “domanda di ammissione moduli singoli Master in LA NARRAZIONE TRA PAROLE, RIME E NOTE. FORMAZIONE E APPROFONDIMENTO ATTRAVERSO L’ESPERIENZA ARTISTICA” a.a. 2020/2021.

	autocertificazione del diploma di laurea con indicazione degli esami sostenuti e titolo tesi (esclusi i laureati presso l’Università degli Studi di Firenze)

	curriculum vitae

	copia di un documento di identità in corso di validità

	eventuali titoli presentati per la valutazione, in copia dichiarata conforme all’originale dall’interessato ai sensi del DPR n. 445/2000: 

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