Modello di domanda
Al Magnifico Rettore

Il/la sottoscritto/a

cognome e nome ________________________________

nato/a a	________________________________

il ______________________________

cittadinanza ________________________________

residente in  ________________________________

Via (indirizzo, numero civico, cap) ________________________________

codice fiscale ________________________________

posta	elettronica	al	quale	inviare	le	comunicazioni	relative alla	selezione ____________________________________

telefono ________________________________

CHIEDE

di partecipare alla selezione di cui al bando “Domanda BANDO TUTOR SENIOR LATINO_GRECO” per incarichi di docenza didattico-integrativa sui seguenti ambiti disciplinari:

selezionare una voce 	Disciplina	Impegno orario	Compenso al lordo oneri a carico percipiente	
	Latino	400	€ 12.000	
	Greco	400	€ 12.000	

Il/la sottoscritto/a, ai sensi dell’articolo 96 del DPR 445/2000,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ:

a)	di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di _______________________

(in caso di mancata iscrizione o cancellazione dalle liste medesime, specificare i motivi);

b)	di non aver riportato condanne penali
(in caso contrario, indicare le condanne penali riportate e/o i procedimenti penali pendenti);

c)	di non essere stato/a destituito/a o dispensato/a dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione o decaduto/a da altro impiego pubblico ai sensi del D.P.R. 3/1957;

d)	di non avere un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore appartenente al Dipartimento, ovvero con il Rettore, il Direttore Generale, o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo, ai sensi dell’art. 18, comma 1, lettere b) e c) della Legge 240/2010.

e)	di non essere assegnatario di incarichi universitari di docenza a contratto per l’a.a. di riferimento;
f)	Dottorato: Sì	No	(barrare con una X la voce pertinente)

g)	Abilitazione Scientifica Nazionale: Sì	No	(barrare con una X la voce pertinente)

Il/la sottoscritto/a allega alla domanda (depennare quanto non allegato):
1.	curriculum vitae et studiorum;

2.	elenco delle pubblicazioni (massimo n. 6 pubblicazioni);

3.	breve abstract delle pubblicazioni citate in elenco

4.	copia di un documento di identità personale in corso di validità;

5.	copia del codice fiscale.

Il/la sottoscritto/a è consapevole che:

-	è soggetto alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445);

-	decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera qualora dal controllo effettuato dall’Amministrazione emerga la non veridicità
del contenuto della dichiarazione (artt. 71 e 75 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445).

(data) _________________

(firma) ______________________________

INFORMATIVA IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI ai sensi del Regolamento UE 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016.
L’informativa per il trattamento dei dati personali è pubblicata sul sito di Ateneo al percorso Home page > Ateneo > Protezione dati, al seguente link: https://www.unifi.it/vp-11360-protezione-dati.html

Firenze, lì ________________________

Per presa visione, il/la dichiarante

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