Modello A) Schema di domanda 

All’Unità di Processo Affari Generali
Via Gino Capponi, n. 7-9
50121 FIRENZE 

........ sottoscritt.......... Cognome ..................................... Nome .........................................;
CHIEDE
di partecipare alla  selezione per titoli finalizzata all’individuazione di un componente  dell’Organismo Indipendente di Valutazione  della performance ( Nucleo di Valutazione) dell’Università degli Studi di Firenze A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace (art. 76 DPR 445/00),
DICHIARA
ai sensi degli artt. 19, 19 bis, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000:
1) di essere nat…  il .................... a ........................ (Prov. di  ........................);
2) di essere in possesso del seguente codice fiscale ........................;
3) di risiedere in .......................................... (Prov. di  ........................) via …........................ n. .................  cap ........................ telefono ...........................  cell. …………………. …..e-mail …………………………………….;
4) di essere in possesso della cittadinanza (indicare la cittadinanza italiana o di altro Paese) ...................................................................................................................;
5) [per i cittadini italiani] di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ........................ (Prov. di ........................); 
    in caso di mancata iscrizione o cancellazione dalle liste medesime, specificare i motivi ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................;
6) di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza o di provenienza ……………  [per i cittadini stranieri];
7) di non avere riportato condanne penali e di non avere in corso procedimenti penali ed amministrativi per l’applicazione di misure di sicurezza o di prevenzione, né di avere a proprio carico precedenti penali iscrivibili nel casellario giudiziario ai sensi dell’art. 686 del c.p.p.., né di aver riportato misure che escludano dalla nomina o siano causa di destituzione da impieghi presso Pubbliche Amministrazioni;
8)  di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici previsti dall’art. 1 lettera c) (Titoli di studio) dell’avviso:
Titolo di Studio                                                                                                                          
conseguitoil……………………………………………………presso……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ovvero
titolo di studio, conseguito all’estero, rilasciato da …………….  in data ……..,
dichiarato equivalente/equipollente dalla competente autorità ai sensi dell’art. 38, comma 3, del D. Lvo n. 165/2001, con decreto n. ….. 
ovvero
per il quale ha richiesto equivalenza/equipollenza alla competente autorità ai sensi dell’art. 38, comma 3, del D. Lvo n. 165/2001, in data …..;
9 ) di non essere legato da un grado di parentela o di affinità fino al quarto grado compreso con il Rettore, con i Delegati, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo ai sensi dell’art.18 comma 1 lettera c) della Legge 240/2010;
10) di non appartenere o essere appartenuto  ai ruoli della Università degli Studi nei tre anni precedenti alla scadenza del presente bando;
11) di non rivestire incarichi pubblici elettivi o cariche in partiti politici o in organizzazioni sindacali nei tre anni precedenti alla scadenza del presente bando;
12) di non avere rapporti continuativi di collaborazione o di consulenza con partiti politici o in organizzazioni sindacali nei tre anni precedenti alla scadenza del presente bando;
13) di non aver subito condanna, anche con sentenza non passata in giudicato, per i reati previsti dal capo I del titolo II del libro secondo del Codice Penale;
14) di non avere svolto incarichi di indirizzo politico o ricoperto cariche pubbliche elettive presso Università degli Studi di Firenze nei tre anni precedenti la designazione;
15) ) di non avere riportato una sanzione disciplinare superiore alla censura;
16) di non essere magistrato o avvocato dello Stato che svolge funzioni nello stesso ambito territoriale regionale o distrettuale in cui opera l’Università degli Studi di Firenze;
17) di non avere svolto, se non episodicamente, attività professionale in favore o contro l’Università degli Studi di Firenze;
18) di non avere un rapporto di coniugio, di convivenza, di parentela o di affinità entro il secondo grado con Dirigenti e dipendenti apicali in servizio presso l’Università degli Studi di Firenze o con il Direttore Generale;
19) di non essere essere stato motivatamente rimosso dall’incarico di componente di un O.I.V. prima della scadenza del mandato;
20) di non essere Componente del Collegio dei Revisori dei Conti, né del Consiglio Di Amministrazione;
21) ..... sottoscritt... elegge, ai fini della presente procedura, il proprio recapito al seguente indirizzo, impegnandosi a  comunicare tempestivamente le eventuali variazioni e riconoscendo che l’Amministrazione non assume nessuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario.
Cognome ........................ Nome ........................ Cognome acquisito ................................... (qualora sia necessario ai fini del recapito postale) Via ........................ n. ....... Comune ........................ Provincia ........................ cap ........................ telefono ........................ cellulare ........................ indirizzo e-mail ........................
Allega alla presente un curriculum di studi e professionale unitamente a copia di un valido documento di riconoscimento e prende atto che, ai sensi dell’art. 15 del D. Lgs. n. 33/13, i dati contenuti in esso saranno oggetto di pubblicazione sulla pagina web di Ateneo dedicata alla trasparenza 
[eventuale]:
nonché traduzione autenticata dalla competente rappresentanza diplomatica o consolare italiana del titolo di studio conseguito all’estero
nonché la dichiarazione sostituiva di atto di notorietà dei titoli valutabili [se non dichiarati nella domanda di partecipazione]
nonché copia dei sopracitati titoli [facoltativo, in aggiunta a quanto dichiarato sopra o nella dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà di cui sopra]
....... sottoscritt... dichiara, ai sensi degli artt. 47, 38 e 19 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, che i documenti inviati unitamente alla presente domanda di partecipazione, sono conformi agli originali;
....... sottoscritt.... dichiara di essere informato che i dati personali e/o sensibili e giudiziari trasmessi con la domanda di partecipazione alla selezione, ai sensi del Regolamento di Ateneo di attuazione del codice di protezione dei dati personali in possesso dell’Università degli Studi di Firenze e del Regolamento di Ateneo per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari saranno trattati per le finalità di gestione della procedura selettiva e dell’eventuale procedimento di assunzione in servizio;
....... sottoscritt.... si impegna a notificare tempestivamente le eventuali variazioni dei recapiti di cui sopra che dovessero intervenire successivamente alla data di presentazione della presente domanda;
Firenze,
Firma
……………………………………………

ALLEGARE COPIA NON AUTENTICATA DI DOCUMENTO DI IDENTITA’ IN CORSO DI VALIDITA’