MODELLO A

Al Direttore del Dipartimento di ________________________________________ 

Richiesta di autorizzazione per il conferimento di un incarico retribuito
Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________, in servizio presso questo Ateneo in qualità di _____________________________________ in regime di impegno a tempo _______________ (indicare pieno o definito) presso il Dipartimento di _____________________________________________________________ 
PRESO ATTO
di quanto previsto nel Protocollo di intesa con l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi in materia di autorizzazioni al personale docente universitario in afferenza assistenziale;
CHIEDE
(almeno 30 giorni prima dell’inizio dell’attività)
di essere autorizzato/a a svolgere l’incarico proposto da  ____________________________________________________ _____________ (denominazione ente) □ pubblica amministrazione □ soggetto privato ________________________________________________________ (indicare sede legale) ___________________________________________________________ (indicare C.F./P.I)

□ con copertura/rimborso spese ______________ (indicare la tipologia delle spese coperte, es. viaggio, vitto, etc. o l’eventuale importo)
□ con compenso lordo pari a ______________ (obbligatorio, anche presunto)1
oppure, in alternativa, 
□ con compenso lordo pari a ______________ (obbligatorio, anche presunto)1 cui dichiara di rinunciare optando per la sua devoluzione al Dipartimento Universitario di afferenza.
DICHIARA CHE
•	l’incarico proposto ha per oggetto la seguente attività (descrivere dettagliatamente l’attività da svolgere, allegare lettera di incarico, programma dell’evento comprensivo dello sponsor eventualmente presente e comunque ogni documentazione ritenuta utile ai fini della valutazione): 
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
che verrà svolta per un periodo dal ______________ al _____________ (indicare l’assenza dal servizio con giorno, mese e anno), con un impegno previsto di n. _____ore, presso 
_________________________________________________________________________
•	ai fini della contabilizzazione oraria, per tale attività usufruirà di (barrare una delle caselle seguenti):
□ ferie   (obbligatorio per incarichi retribuiti)   	    □ recupero ore 
□ ore per attività congressuale	                            □ attività fuori sede	
	
•	l’importo lordo previsto o presunto del compenso non supera il “Limite massimo retributivo per emolumenti o retribuzioni nell’ambito di rapporti di lavoro dipendente o autonomo con le pubbliche amministrazioni statali.” 
•	tale incarico, di natura □ occasionale / □ non occasionale (indicazione obbligatoria), non pregiudica in alcun modo il regolare assolvimento dei propri compiti istituzionali; è svolto in orario diverso da quello previsto dall’art. 6, comma 1, della legge 311/1958 (attività didattica istituzionale), al di fuori dei locali universitari/ospedalieri e non comporta l’utilizzo di apparecchiature, risorse finanziarie e strumenti della struttura di appartenenza o di altra struttura dell’Ateneo/Azienda Ospedaliero-Universitaria.
•	□ non ha in corso di svolgimento altri incarichi /□ ha in corso di svolgimento i seguenti incarichi: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
•	non sussistono cause di incompatibilità di diritto e di fatto con le attività svolte, ivi comprese quelle assistenziali;
•	l’incarico in questione non comporta, per quanto a sua conoscenza, una situazione di conflitto di interessi, anche potenziale, con l’Università degli Studi di Firenze e con l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi.
DICHIARA, altresì,
•	□ di non aver partecipato    □ di aver partecipato (ditta____________________, servizio/prodotto_________________________) nel biennio precedente, a collegi tecnici e/o commissioni di aggiudicazione di beni/servizi per AOUC.

Si impegna, inoltre, a comunicare tempestivamente ogni variazione relativa all’incarico in questione (modalità, svolgimento, durata, compenso ecc.).
Il/La sottoscritto/a è consapevole che:
- è soggetto alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 D.P.R. 28.12.2000, n. 445);
- decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera qualora dal controllo effettuato dall’Amministrazione emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione (artt. 71 e 75 D.P.R. 28.12.2000, n. 445).

Firenze, lì __________________
____________________________________
(firma)
Parere del Responsabile* che attesta la non interferenza dell’attività oggetto dell’incarico con il regolare svolgimento del servizio.

Data………………………… Timbro e   Firma…………………………………………………

*per Responsabile si intende il Direttore della SOD/UO, il Direttore Dipartimento/Area; Il DA/DS/DG	
Dichiarazione del committente
Il sottoscritto/a _____________________________________________________________ titolare /rappresentante legale di _______________________________________________ ___________________ codice fiscale/partita IVA __________________________________ con sede in ____________________________________ Via ________________________ tel./fax _______________________ □ soggetto pubblico	□ soggetto privato
DICHIARA CHE
•	l’incarico è proposto (dichiarazione obbligatoria ai sensi dell’art. 53 del D.Lgs. 165/2001 come modificato dalla Legge 190/2012):
•	ai sensi delle seguenti norme:___________________________________________
•	per le motivazioni di seguito indicate:______________________________________
•	in base ai seguenti criteri di scelta:_______________________________________, 

•	l’incarico in questione non comporta una situazione di conflitto di interessi, anche potenziale, con l’Università degli Studi di Firenze e con l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi.
Firenze, lì ________________________
Timbro e firma del committente
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INFORMATIVA IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI ai sensi del Regolamento UE 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016.

L’informativa per il trattamento dei dati personali del personale docente, ricercatore, tecnico amministrativo strutturato dell’Università di Firenze è pubblicata sul sito di Ateneo al percorso Home page > Ateneo > Protezione dati, al seguente link: https://www.unifi.it/vp-11360-protezione-dati.html 

Firenze, lì ________________________
                                                                           Per presa visione, il/la dichiarante

                                                             _____________________________________

Firenze, lì _________________
                                                                              Per presa visione, il committente

                                                                _____________________________________