Al Magnifico Rettore dell’Università degli Studi di Firenze
Segreteria Amministrativa Post Laurea  -  Via Valori, 9 - 50132 Firenze

                                                                                I DATI RICHIESTI DALL’UNIVERSITÀ SONO RACCOLTI IN CONFORMITÀ AL D.LGS. 30 GIUGNO 2003, N. 196

Anno Accademico 2012-2013

                                                                                          Compilare in ogni sua parte scrivendo esclusivamente a macchina o in stampatello

Oggetto:	Domanda di partecipazione alla prova di ammissione alla “SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE PER LE PROFESSIONI LEGALI”
La/il sottoscritta/o

			
(cognome)	( nome)	(data di nascita)	

			
(comune di nascita)	( provincia o stato di nascita)	(cittadinanza)	

	
( c.a.p.)	(comune di residenza – provincia - Via/piazza)	

			
(comune domicilio – provincia - Via/piazza)	(telefono cell.)	(telefono)	

	
(e-mail) 	
CHIEDE
di essere ammessa/o alle prove di selezione in oggetto. A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all’art. 46 “dichiarazioni sostitutive di certificazione” del D.P.R. 445/2000 e consapevole che, qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ed inoltre incorre nelle sanzioni penali previste per le false dichiarazioni previste dall’art.  76, del D.P.R. citato, 

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’ DI
a)	essere a conoscenza delle norme e dei termini previsti dal bando per l’Anno Accademico 2012-2013;
b)	essere a conoscenza che nel caso sia accertata la non veridicità di quanto dichiarato, fermo restando le responsabilità penali in caso di dichiarazioni false, comporterà l’automatica esclusione dalla graduatoria e la conseguente impossibilità di iscriversi;
c)	autorizzare l’Università al trattamento dei propri dati personali relativi al presente procedimento per fini istituzionali dell’Università, in conformità al D. Lgs. 196/2003, nonché al “Regolamento di attuazione del codice di protezione dei dati personali in possesso dell’Università degli Studi di Firenze”, emanato con D.R. 7 luglio 2004, n. 449, così come modificato dal D.R. 29 dicembre 2005, n. 1177. Pertanto ai sensi dell’art. 11 del Regolamento su richiamato, lo studente è a conoscenza che il trattamento dei dati personali avverrà solo per fini istituzionali e nei limiti di legge.

Allega alla presente:
	Certificato di laurea con indicazione dei voti riportati nei singoli esami di profitto sostenuti e anno di immatricolazione, oppure autocertificazione della carriera svolta,  All. A).
	Attestazione dell’avvenuto versamento di euro 30,00, effettuato sul C.C. postale n. 2535, intestato a Università degli Studi di Firenze, Servizio Tesoreria  Piazza  S. Marco, 4-Firenze, causale: “Contributo spese di organizzazione e gestione del la prova di ammissione alla Scuola di Specializzazione per le Professioni Legali, a. a. 2012-2013”.

 Fotocopia fronte retro di un valido documento di riconoscimento.

 I cittadini non comunitari legalmente soggiornanti in Italia devono allegare copia della ricevuta dell’istanza di permesso di soggiorno rilasciata da Poste Italiane, accompagnata da copia del passaporto con lo specifico visto d’ingresso per motivi non turistici, oppure copia del permesso di soggiorno in corso di validità rilasciato dal competente Ente preposto. 

 I candidati che siano riconosciuti diversamente abili, ai sensi della legge 5 febbraio 1992, n. 104 e necessitino di specifici supporti durante lo svolgimento della prova,  sono tenuti a presentare, unitamente alla domanda di ammissione, esplicita richiesta scritta in tale senso, nonché idonea documentazione che attesti il riconoscimento della disabilità, da parte delle autorità preposte.

  I candidati  affetti da dislessia, certificata  ai sensi della legge n. 170, dell’8 ottobre 2010, dovranno indicarlo nella domanda di ammissione e allegare la necessaria certificazione. 

_________________________	__________________________________________
	data	firma

Spazio riservato agli Uffici
	
Protocollo		Data			

Scuola di Specializzazione per le Professioni Legali
                                           Anno Accademico 2012-2013	Allegato A)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________, nato/a il ________________________________________ a_________________________________________________, [ prov. _________  ], residente a _________________________________________________  [ prov. _________ ], in via/piazza  ______________________________________________________________________________________, n. _________ ,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
valendosi delle disposizioni di cui all’art. 46 “dichiarazioni sostitutive di certificazione” del D.P.R. 445/2000 e consapevole che, qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ed inoltre incorre nelle sanzioni penali previste per le false dichiarazioni previste dall’art.  76, del D.P.R. citato, 

di aver conseguito (o di conseguire in data anteriore alla prova di selezione, ovvero 24 ottobre 2012 – in tal caso consegnare la relativa autocertificazione entro il terzo giorno successivo al conseguimento del titolo):

Laurea ordinamento antecedente al D.M.  509/99 [   ]   
in data __________________ con la votazione di __________ su_________  presso la Facoltà di ________________________________________________ dell’Università degli Studi di _______________________________________________________________________________________________________

Laurea Specialistica 22/S [   ]      Laurea Magistrale  LMG/01 [   ]    in data __________________ con la votazione di _____________________ su_________  presso l’Università degli Studi di_________________________________________________________________________________________
di essersi immatricolato nell’anno accademico  ___________________________  e di aver sostenuto i seguenti esami di profitto:

	DATA	ESAMI DI PROFITTO SOSTENUTI	CFU	VOTO	
1.						
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3.						
4.						
5.						
6.						
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12.						
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20.						
21.						
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24.						
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33.						

I dati personali relativi al presente procedimento sono raccolti e trattati per fini istituzionali dell’Università degli Studi di Firenze in conformità al D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, nonché al Regolamento di attuazione del codice di protezione dei dati personali in possesso dell’Università degli studi di Firenze approvato con D. R. 7 luglio 2004 n. 449.
Ai candidati spettano i diritti previsti dal Codice in materia di protezione dei dati personali, in particolare quelli relativi all’art. 7 del D.lgs. 196/2003.

Firenze, lì _______________________ 		Firma ______________________________