I DATI RICHIESTI DALL’UNIVERSITA’ SONO RACCOLTI IN CONFORMITA’ AL D.LGS. 30 GIUGNO 2003, N. 196

DOMANDA DI ISCRIZIONE IN QUALITA’ DI STUDENTE IMPEGNATO A TEMPO PARZIALE NELLE ATTIVITA’ FORMATIVE (studente PART-TIME) PER L’ANNO ACCADEMICO 2018/2019

NON APPLICARE MARCA DA BOLLO
(imposta di bollo assolta in maniera virtuale. Aut. n.100079 dell'11/11/1999 - Direzione Regionale delle Entrate)

	
Al Magnifico Rettore
dell’Università degli Studi di Firenze 
Segreteria Studenti della Scuola di
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_________________________________

FIRENZE
(gli indirizzi delle Segreterie Studenti sono reperibili sul sito www.unifi.it)	

		
	N. MATRICOLA
	IL/LA SOTTOSCRITTO/A

cognome e nome	|__________________________________________________________________________________|
nato/a il	|__|__| |__|__| |__|__|__|__|	a	|____________________________________________________|	prov.|__|__|
CHIEDE PER L’ANNO ACCADEMICO 2018/2019
l’ISCRIZIONE in qualità di studente impegnato a tempo parziale nelle attività didattiche con una percentuale del:  50% del percorso formativo  75% del percorso formativo 
la VARIAZIONE della percentuale di impegno nelle attività formative dal ………………………. al …………………………
(1)  Prima di presentare la domanda, il richiedente è tenuto a prendere visione e a rispettare il regolamento dello “Studente impegnato a tempo parziale nelle attività didattiche (studente part-time)”, emanato con Decreto Rettorale 14 agosto 2018, n. 1041 (https://www.unifi.it/vp-2344-statuto-e-normativa.html#stud)
E a tal fine DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole che chi dichiarerà il falso vedrà decadere i benefici ottenuti e incorrerà nelle sanzioni penali previste per le false dichiarazioni dagli artt. 75 e 76, del D.P.R. citato:

		di aver presentato istanza all’Azienda DSU Toscana - Azienda della Regione Toscana per il Diritto allo Studio Universitario - di borsa di studio in data |______________| (è comunque dovuto il bollo assolto in modo virtuale di €16 gli estremi di pagamenti sono riportati nell’elenco degli allegati);
	di essere studente con disabilità, come risulta dall’allegata certificazione rilasciata dagli Organi competenti, con:
	riconoscimento di handicap ai sensi dell'articolo 3, comma 1 e 3, della legge 5/2/1992, n. 104;
	invalidità riconosciuta pari o superiore al 66%;
(è comunque dovuto il bollo assolto in modo virtuale di €16 gli estremi di pagamenti sono riportati nell’elenco degli allegati);
	di essere figlio di titolare di pensione di inabilità (Legge 30 marzo 1971, n. 118, art. 30) (è comunque dovuto il bollo assolto in modo virtuale di €16 gli estremi di pagamenti sono riportati nell’elenco degli allegati);
	di essere titolare di una borsa di studio concessa dal Governo italiano per il periodo dal ________ al ____________ (L’importo della tassa di iscrizione è di € 156, gli estremi di pagamenti sono riportati nell’elenco degli allegati);
	di essere cittadino non comunitario proveniente da “Paese in via di sviluppo” ai sensi dell’art. 13, comma 5 del D.P.C.M. 9/4/2001, il cui elenco è definito dal D.M. 9 giugno 2017 n. 1455. Cittadinanza ____________________ (L’importo della tassa di iscrizione è di € 156, gli estremi di pagamenti sono riportati nell’elenco degli allegati);
	di essere studente in stato di detenzione ed inserito nell’ “Accordo di collaborazione tra il Provveditorato regionale dell’amministrazione penitenziaria della Toscana, la Regione Toscana, l’Università degli studi di Pisa, l’Università degli studi di Siena e l’Università degli studi di Firenze” (L’importo della tassa di iscrizione è di € 156, gli estremi di pagamenti sono riportati nell’elenco degli allegati);
	di risultare residente a far data dal 24 agosto 2016 ed entro il 15 dicembre 2016 in uno dei comuni colpiti dagli eventi sismici del 2016 ed individuato dal Decreto legge – 17/10/2016 , n.189 e successive modificazioni (L’importo della tassa di iscrizione è di € 156, gli estremi di pagamenti sono riportati nell’elenco degli allegati): residente dal _________ al _________ nel comune di_________________________________ prov.|__|__|; 
	che almeno un componente della propria famiglia di origine (padre-madre) risulta residente a far data dal 24 agosto 2016 ed entro il 15 dicembre 2016 in uno dei comuni colpiti dagli eventi sismici del 2016 ed individuato dal Decreto legge – 17/10/2016 , n.189 e successive modificazioni (L’importo della tassa di iscrizione è di € 156, gli estremi di pagamenti sono riportati nell’elenco degli allegati): 
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I DATI RICHIESTI DALL’UNIVERSITA’ SONO RACCOLTI IN CONFORMITA’ AL D.LGS. 30 GIUGNO 2003, N. 196

Padre: cognome e nome |________________________________| nato/a|________________________| il |__________| codice fiscale|_______________________| residente dal |__________| al |__________|  nel comune di |_________________________________________ | prov.|__|__|
•	Madre: cognome e nome |________________________________| nato/a|________________________| il |__________| codice fiscale|_______________________| residente dal |__________| al |__________|  nel comune di |_________________________________________ | prov.|__|__|

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	(data)	(firma)

DICHIARA, altresì, ai fini della collocazione in una delle fasce di reddito di cui alla sezione 12.1.1 Tabella 1 del Manifesto degli studi anno accademico 2018/2019 (**):
	DI AUTORIZZARE L’ATENEO AD EFFETTUARE L’ACQUISIZIONE DEL VALORE ISEE PER LE PRESTAZIONI PER IL DIRITTO ALLO STUDIO UNIVERSITARIO AVENDO SOTTOSCRITTO LA RELATIVA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA UNICA (D.S.U) IN DATA __________________
	DI NON AUTORIZZARE L’ATENEO ALL’ACQUISIZIONE DEL VALORE ISEE PER LE PRESTAZIONI PER IL DIRITTO ALLO STUDIO UNIVERSITARIO E CHIEDE QUINDI DI ESSERE COLLOCATO NELLA FASCIA MASSIMA DI CONTRIBUZIONE 
    DI AVER PRODOTTO RICHIESTA DI CALCOLO DEL VALORE ISEE PER LE PRESTAZIONI PER IL DIRITTO ALLO STUDIO UNIVERSITARIO all’A.R.D.S.U. IN DATA __________________ IL CUI VALORE CALCOLATO E’ PARI A €__________________ (allega email di attestazione)

Per gli studenti che entro il 15 gennaio 2019 rilasciano all’Ateneo il consenso all’acquisizione dell’ISEE dalla banca dati INPS, verrà acquisito l’ISEE 2018 (redditi 2016, patrimoni 2017). Se non presente verrà acquisito l’ISEE 2019 (redditi 2017, patrimoni 2018). 
Per gli studenti che rilasciano all’Ateneo il consenso all’acquisizione dell’ISEE dalla banca dati INPS a partire dal 16 gennaio 2019 verrà acquisito esclusivamente l’ISEE 2019 (redditi 2017, patrimoni 2018).
Nel caso in cui lo studente che ha rilasciato l’autorizzazione all’acquisizione del valore ISEE nel presente modulo non abbia già sottoscritto la DSU o il suo valore ISEE sia ancora in fase di determinazione da parte dell’INPS, potrà pagare la tassa di valore medio, calcolato in base agli ISEE presentati dagli studenti che hanno avviato una carriera nell’anno accademico precedente, pari a euro 560,40. È tenuto comunque a sottoscrivere la DSU entro il termine ordinario del 12 aprile 2019; in tal caso si procederà alla differenza dei contributi versati con l’emissione della seconda rata delle tasse universitarie.

(**) Sono comunque tenuti a sottoscrivere la Dichiarazione sostitutiva Unica (D.S.U) al fine di ottenere la relativa attestazione  ISEE gli studenti che intendano richiedere i seguenti benefici o servizi:
(si veda sezione 12 paragrafo 6 del Manifesto degli Studi anno accademico 2018/2019):
-	mobilità internazionale o Erasmus+ ai fini dell’attribuzione del contributo aggiuntivo per studenti in condizioni socio-economiche  svantaggiate;
-	attività di collaborazione a tempo parziale (150 ore e tutorato);
-	riduzione dei contributi universitari per presenza nello stesso nucleo familiare di due o più fratelli/sorelle contemporaneamente iscritti
	nell’anno accademico 2018/2019 di cui alla sezione 12 paragrafo 7 punto B.1;
Sono altresì tenuti a presentare il valore ISEE entro le ordinarie scadenze gli studenti che richiedono la borsa di studio all’ARDSU Toscana, al fine di essere collocati in una delle fasce di reddito qualora non venisse concessa la borsa o venisse successivamente revocata. 

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	(data)	(firma)

COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE DI DATI PERSONALI
Dichiaro di aver preso  visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali presente sul sito web di Ateneo all’indirizzo https://www.unifi.it/vp-11363-privacy-policy.html 
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	(data)	(firma)

ALLEGATI:
	attestazione del versamento di € 16,00 - da effettuarsi con bonifico bancario sul c/c n. 000041126939 intestato all’Università degli studi di Firenze, presso la Banca UNICREDIT SpA, via Vecchietti, 11, 50123, Firenze - Codice IBAN IT88A0200802837000041126939 - Codice BIC/SWIFT UNCRITM1F86. causale obbligatoria: “Tassa di iscrizione a.a. 2018/2019”; 
	attestazione del versamento di € 156,00 - da effettuarsi con bonifico bancario sul c/c n. 000041126939 intestato all’Università degli studi di Firenze, presso la Banca UNICREDIT SpA, via Vecchietti, 11, 50123, Firenze - Codice IBAN IT88A0200802837000041126939 - Codice BIC/SWIFT UNCRITM1F86. causale obbligatoria: “Tassa di iscrizione a.a. 2018/2019”;
	studente extra unione europea: copia del permesso di soggiorno o copia della ricevuta dell’istanza di permesso di soggiorno rilasciata da Poste Italiane, accompagnata da copia del passaporto con lo specifico visto d’ingresso per motivi non turistici o copia del permesso di soggiorno in corso di validità   rilasciato dalla Questura;
  certificazione ___________________________________________________________________________________

ELENCO DEI COMUNI PER LA RICHIESTA DELL’ESONERO TASSE – EVENTI SISMICI ANNO 2016 - DECRETO-LEGGE 17 ottobre 2016, n. 189 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI
REGIONE MARCHE: Acquacanina (Mc); Acquasantaterme  (Ap); Amandola  (FM); Apiro (Mc); Appignano Del Tronto (Ap); Arquatadeltronto  (Ap); Ascoli Piceno (Ap) (2); Belforte Del Chienti (Mc); Belmonte Piceno (Fm); Bolognola (Mc); Caldarola (Mc); Camerino (Mc); Camporotondo Di Fiastrone (Mc); Castel Di Lama (Ap); Castelraimondo (Mc); Castelsantangelosulnera (Mc); Castignano (Ap); Castorano (Ap); Cerreto D'esi (An); Cessapalombo (Mc); Cingoli (Mc); Colli Del Tronto (Ap); Colmurano (Mc); Comunanza (Ap); Corridonia (Mc); Cossignano (Ap); Esanatoglia (Mc); Fabriano (An) (2); Falerone (Fm); Fiastra (Mc); Fiordimonte (Mc); Fiuminata (Mc); Folignano (Ap); Force (Ap); Gagliole (Mc); Gualdo (Mc); Loro Piceno (Mc); Macerata (Mc) (2); Maltignano (Ap); Massa Fermana (Fm); Matelica (Mc); Mogliano (Mc); Monsampietro Morico (Fm); Montaltodellemarche (Ap);Montappone (Fm); Monte Cavallo (Mc); Monte Rinaldo (Fm); Monte San Martino (Mc); Monte Vidon Corrado (Fm); Montedinove (Ap); Montefalcone Appennino (Fm); Montefortino (Fm); Montegallo (Ap); Montegiorgio (Fm); Monteleone Di Fermo (Fm); Montelparo (Fm); Montemonaco (Ap); Muccia (Mc); Offida (Ap); Ortezzano (Fm); Palmiano (Ap); Pennasangiovanni (Mc); Petriolo (Mc); Pievebovigliana (Mc); Pievetorina (Mc); Pioraco (Mc); Poggio San Vicino (Mc); Pollenza (Mc); Ripe San Ginesio (Mc); Roccafluvione (Ap); Rotella (Ap); San Severino Marche (Mc); Sanginesio (Mc); Santa Vittoria In Matenano (Fm); Sant'angeloinpontano (Mc); Sarnano (Mc); Sefro (Mc); Serrapetrona (Mc); Serravalle Di Chienti (Mc); Servigliano (Fm); Smerillo (Fm); Tolentino (Mc); Treia (Mc); Urbisaglia (Mc); Ussita (Mc); Venarotta  (Ap); Visso  (Mc)
REGIONE ABRUZZO: Campotosto (Aq); Campli (Te); Capitignano (Aq); Castelli (Te); Civitella Del Tronto (Te); Cortino (Te); Crognaleto (Te); Montereale (Aq); Montorio Al Vomano (Te); Rocca Santa Maria (Te); Teramo (Te) (2); Torricella Sicura (Te); Tossicia (Te); Valle Castellana (Te)
REGIONE LAZIO: Accumoli (Ri); Amatrice (Ri); Antrodoco (Ri) ; Borbona (Ri); Borgo Velino (Ri); Castel Sant'angelo (Ri); Cittareale (Ri); Leonessa (Ri); Micigliano (Ri); Posta (Ri); Cantalice (Ri); Cittaducale (Ri); Poggio Bustone (Ri); Rieti (Ri) (2) ; Rivodutri (Ri)
REGIONE UMBRIA: Arrone (Tr); Cascia (Pg); Cerreto Di Spoleto (Pg); Ferentillo (Tr); Montefranco (Tr); Monteleone Di Spoleto (Pg); Norcia (Pg); Poggiodomo (Pg); Polino (Tr); Preci (Pg); Sant'anatolia Di Narco (Pg); Scheggino (Pg); Sellano (Pg); Vallo Di Nera (Pg); Spoleto (Pg) (2)

(2) In relazione al D.L. 189 del 17/10/2016, così come modificato dalla legge di conversione n.229 del 15/12/2016, ai comuni di Teramo, Rieti, Ascoli Piceno, Macerata, Fabriano e Spoleto l’esonero si applica  limitatamente  ai  singoli  soggetti   danneggiati   che abbiano dichiarato l'inagibilita'   del   fabbricato,   casa   di   abitazione,   studio professionale o azienda, ai sensi del testo unico di cui  al  decreto del Presidente  della  Repubblica  28  dicembre  2000,  n.  445,  con trasmissione agli uffici dell'Agenzia delle entrate  e  dell'Istituto nazionale per la previdenza sociale territorialmente competenti.