DOMANDA DI IMMATRICOLAZIONE A SINGOLO MODULO
 PER L’ANNO ACCADEMICO 2020/2021

Incollare foto
formato tessera
firmata a lato
sul davanti

Al Magnifico Rettore
dell’Università degli Studi di Firenze
Segreteria Post-Laurea
Via Gino Capponi, 9
50121FIRENZE

	
		
	N. MATRICOLA 
                                                                                                                                  (da compilarsi a cura della Segreteria)
	IL/LA SOTTOSCRITTO/A
Codice Fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
- cognome e nome	|________________________________________________________________________|

F

M

sesso	nato/a il	|__|__| |__|__| |__|__|__|__|	a	|______________________________________________|
prov. |__|__|	nazione di nascita	|________________________________|	cittadinanza	|________________|
- residente in via/piazza	|____________________________________________________|	n.	|__________|
frazione/località	|____________________________________________________________________________|
comune	|___________________________________________________|	prov.	|__|__|	C.A.P.	|__|__|__|__|__|
tel./cell	|____________________________________|	e-mail (*)	|___________________________________|
- recapito (indicare solo se diverso dalla residenza)	 presso	|____________________________________|
via/piazza	|________________________________________________________________|	n.	|__________|
comune	|___________________________________________________|	prov.	|__|__|	C.A.P.	|__|__|__|__|__|

CHIEDE 
nell’ambito del Corso di perfezionamento
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

l’iscrizione al (per la scelta dei moduli vedasi decreto istitutivo):

•	MODULO ………………………………………………………………………………………………………………………….……
•	MODULO ………………………………………………………….……………………………………………………………………
•	MODULO …………………………………………….………………………………………………………………………………… 
•	MODULO ………………………………………….……………………………………………………………………………………
•	MODULO ………………………………………….……………………………………………………………………………………
•	MODULO ……………………………………….………………………………………………………………………………………
In qualità di (scegliere esclusivamente le categorie previste nel decreto istitutivo):

•	candidato ordinario
•	studente iscritto a corsi di laurea/laurea magistrale dell’Ateneo fiorentino in possesso del titolo di accesso
•	iscritto ai corsi di dottorato dell'Ateneo in possesso dei requisiti di accesso richiesti per l’iscrizione al corso 
•	uditore iscritto all’Albo de …………………………………………………..……. non in possesso del diploma di laurea
•	dipendente tecnico-amministrativo dell’Ateneo previa autorizzazione del responsabile della struttura di afferenza, secondo le procedure di legge
•	dipendente dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi
•	dipendente dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Meyer
•	assegnista di ricerca/personale ricercatore e docente appartenente ai Dipartimenti che hanno approvato il corso
•	altro ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole che chi dichiarerà il falso vedrà decadere i benefici ottenuti e incorrerà nelle sanzioni penali previste per le false dichiarazioni dagli artt. 75 e 76, del D.P.R. citato

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ’

- di aver conseguito il diploma di maturità	________________________________________________________|
nell’anno scolastico	|__|__|__|__| / |__|__|__|__|	con la votazione di	|__|__|__| su |__|__|__|
presso l’Istituto/Liceo	|______________________________________________________________________________|
sito nel Comune di	|__________________________________________________________________| Prov.	|_____|
C.A.P.	|__|__|__|__|__|	Via/Piazza	|_______________________________________________________| N.	|_____|
	
-	di essersi immatricolato per la prima volta presso un Ateneo italiano in data |_____________|,
 con carriera chiusa per:
o	CONSEGUIMENTO DEL TITOLO nell’A.A.|__|__|__|__|/|__|__|__|__| in data |_____________|
o	DECADENZA DEGLI STUDI nell’A.A.	|__|__|__|__|/|__|__|__|__| in data |_____________|
o	RINUNCIA in data |_______________|
		
		- di essere in possesso della laurea 
□ laurea in ………………………………………………………………………… (V.O. ante DM 509/99) 
□ laurea specialistica ex DM 509/99 in ………………………………………………………………………….  Classe ………/S.   
□ laurea magistrale ex DM 270/04 in …………………………………………………………………………………….   Classe LM-……….

SI

conseguita in data|_____/______/_______| con votazione di |__|__|__|su|__|__|__| Lode     
	presso l’Università di…………………………………………………………………….
se conseguita presso l’Ateneo fiorentino indicare il numero di matricola |___|___|___|___|___|___|___|

- di essere attualmente iscritto al seguente corso di laurea/laurea magistrale o di dottorato dell’ateneo di Firenze: …………………………………………………………………………………………………………………………………

-	di essere attualmente iscritto al seguente albo: …………………………………………………………………………………

ai fini dell’eventuale esonero dalla quota di iscrizione, dichiara

	di essere studente con disabilità, come risulta dall’allegata certificazione rilasciata dagli Organi competenti, con:
	riconoscimento di handicap ai sensi dell'articolo 3, comma 1, della legge 5/2/1992, n. 104;
	invalidità riconosciuta pari o superiore al 66% 
	di essere figlio di titolare di pensione di inabilità in base alla legge 30 marzo 1971 n. 118, art. 30

N.B.: si ricorda che l’esenzione viene applicata alla sola quota di iscrizione, tutti i partecipanti al corso dovranno corrispondere l’imposta di bollo pari a € 16 (*)

DICHIARA INOLTRE

    -	di essere a conoscenza delle norme e dei termini previsti dal decreto istitutivo del corso;
   -di essere a conoscenza che l’accertamento della non veridicità di quanto dichiarato, ferme restando le   responsabilità penali in caso di dichiarazioni false, comporterà l’esclusione dal corso;
  
   -(*) di aver effettuato il pagamento di quanto previsto per i singoli moduli dal decreto istitutivo, tramite:

bollettino postale da intestare a Università degli Studi di Firenze, Piazza S. Marco, 4 - 50121 Firenze, n. di c/c 30992507, causale obbligatoria: quota di iscrizione e imposta di bollo per il modulo n°…………….. del corso di perfezionamento post laurea in………………. A.A. 2010/2021 (indicare sempre il nome del partecipante);

oppure bonifico bancario sul c/c 41126939 presso Unicredit S.p.A., Agenzia Firenze, Via de’ Vecchietti 11 – codice BIC SWIFT: UNCRITM1F86 - codice Iban per l’Italia IT 88 A 02008 02837 000041126939 a favore dell’Università degli Studi di Firenze, causale obbligatoria: quota di iscrizione e imposta di bollo per il modulo n°…………….del corso di perfezionamento post laurea in………………. A.A. 2020/2021 (indicare sempre il nome del partecipante) (indicare sempre il nome del partecipante);

N.B.: per i bonifici effettuati on-line, è necessario presentare la ricevuta comprovante l’avvenuto pagamento da parte della banca; il solo ordine di bonifico non ha alcuna validità.

	_________________________________	_________________________________________
	(data)	(firma)

COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE DI DATI PERSONALI

Dichiaro di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali presente sul sito web di Ateneo all’indirizzo https://www.unifi.it/vp-11363-privacy-policy.html

	_________________________________	_________________________________________
	(data)	(firma)

Allegati:

	fotocopia di un documento di identità;
certificazione di invalidità riconosciuta pari o superiore al 66%;
	se studente extracomunitario: copia del permesso di soggiorno in corso di validità rilasciato dalla Questura;
	attestazione dell’avvenuto pagamento 
	altro ……………………………………………………………………………………………………………………………….