ALLEGATO 1 – Domanda 

AL DOTT. GABRIELE  GENTILINI  
AREA SERVIZI ECONOMALI, PATRIMONIALE E  LOGISTICI 
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
C/O BOX VERDE AL PIANO I
PLESSO DIDATTICO MORGAGNI
VIALE MORGAGNI, 40 FIRENZE

Oggetto: Richiesta del permesso di parcheggiare a.a. 2018/2019

Il/ La sottoscritto/a ________________ studente del corso di Laurea/ Master/ Scuola di Specializzazione ___________________________________________ n. matricola______________, anno di corso ______ , residente in ________________, comune ___________________, via _______________________ cap_________ domiciliato in ___________, comune ___________, via _______________________ cap ___________ tel_____________; e-mail________________
Chiede
che gli venga rilasciato il permesso di parcheggiare presso il Plesso Didattico “il Morgagni” primo piano interrato per l’a.a. 2018/2019 (scadenza 30 settembre 2019) ovvero per il periodo __________________, relativamente al veicolo targa _________________ ;
a tal fine dichiara 
consapevole della decadenza dai benefici di cui all’articolo 75 e delle conseguenze penali di cui all’articolo 76 del DPR 45/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, di trovarsi nelle seguenti condizioni:
•	Di essere  permanentemente invalido al ____  % a causa di __________________. Che l’invalidità riconosciutagli implica/ non implica difficoltà motorie.
•	Di essere temporaneamente invalido al ____  %  a causa di _____________ avendo riportato _________ a seguito di ________________. Che l’invalidità riconosciutagli implica/ non implica difficoltà motorie.
•	Che l’autovettura di cui lo stesso dispone verrà utilizzata per condurre al Plesso i seguenti studenti oltre al sottoscritto e che non potrà parcheggiare l’autovettura presso il Parcheggio del Plesso se tutti gli studenti sotto indicati non lo accompagneranno:
1.	Nome e Cognome _________________________, studente del corso di Laurea/ Master/ Scuola di Specializzazione ___________________________________________ n. matricola______________, anno di corso ______ , residente in ________________, comune ___________________, via _______________________ cap_________ domiciliato in ___________, comune ___________, via _______________________ cap ___________ tel_____________
2.	Nome e Cognome _________________________, studente del corso di Laurea/ Master/ Scuola di Specializzazione ___________________________________________ n. matricola______________, anno di corso ______ , residente in ________________, comune ___________________, via _______________________ cap_________ domiciliato in ___________, comune ___________, via _______________________ cap ___________ tel_____________
3.	Nome e Cognome _________________________, studente del corso di Laurea/ Master/ Scuola di Specializzazione ___________________________________________ n. matricola______________, anno di corso ______ , residente in ________________, comune ___________________, via _______________________ cap_________ domiciliato in ___________, comune ___________, via _______________________ cap ___________ tel_____________
4.	Nome e Cognome _________________________, studente del corso di Laurea/ Master/ Scuola di Specializzazione ___________________________________________ n. matricola______________, anno di corso ______ , residente in ________________, comune ___________________, via _______________________ cap_________ domiciliato in ___________, comune ___________, via _______________________ cap ___________ tel_____________
•	Di essere domiciliato nel Comune di _________________  distante da Firenze Km ____________ ;
•	Che l’autovettura, con targa ___________________, che verrà utilizzata per parcheggiare presso il parcheggio del Plesso “il Morgagni” è:
	□ auto elettrica - modello e marca ___________
      □ auto euro 6 - modello e marca ___________
	□ auto euro 5 - modello e marca ___________
	□ auto gas metano (modello ammesso solo di ultima generazione) - modello e marca 	___________
	□ auto euro 4 - modello e marca ___________

dichiara 
inoltre di aver ricevuto l’informativa sul trattamento dei dati personali di cui all’articolo 13 del D-lgs. 196/2003 contenuta all’interno del bando 
							In fede 
							_______________

N.B. Si allega fotocopia del documento di identità. 

Nel caso in cui sia stato dichiarato che l’autovettura verrà utilizzata per trasportare più studenti, si richiede che la presente domanda venga sottoscritta da tutti gli stessi. Dovranno inoltre essere allegati i documenti di identità di tutti i dichiaranti.

Firenze, il